大家在临床上经常会遇到这样的问题：在长期使用利尿剂治疗心力衰竭患者的过程中，随着药物剂量的增加利尿效果会越来越差。这种现象就是我们常说的「利尿剂抵抗」。
何为利尿剂抵抗？
对于利尿剂抵抗的定义，目前尚未达成一致的共识，通俗的讲就是在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低的现象。但大多数学者认为，利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）[1]。也有一部分学者认为利尿剂抵抗是指，在适宜的利尿剂剂量下，每天体重减少小于 0.5~1.0 kg。
出现利尿剂抵抗的常见原因 [1-2]
1. 肾功能不全：如肾前性急性肾衰竭或药物所致的急性肾功能不全；
2. 利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、严重的肾小管病变等；
3. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：远端小管和近端小管对钠重吸收增加；
4. 药物相互作用：如阿司匹林等非甾体抗炎药与利尿剂合用导致利尿效果下降；
5. 低蛋白血症：袢利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用；
6. 低钠血症：低钠血症引起远曲小管钠盐转运减弱或高醛固酮血症，引起钠潴留；
7. 食物影响：如高钠饮食，此外利尿剂与食物同服将导致吸收减少。
预防或改善利尿剂抵抗的措施
利尿剂是治疗心力衰竭的基础用药，临床上利尿剂抵抗的发生率可以高达 20% ～35%[2-4]。发生利尿剂抵抗时，心力衰竭患者的近期及远期死亡率均会明显升高 [5-7]。因此，有效处理利尿剂抵抗对改善心衰患者的预后至关重要。常见的预防或改善利尿剂抵抗的方法有以下几种 [1,8-10]：
1. 针对具体病因治疗急性肾损伤，如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物；
2. 酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、抗惊厥药等；
3. 联合应用不同类型的利尿剂或换用其他袢利尿剂 [1]：当单独使用袢利尿剂效果不好时，可以联合应用噻嗪类利尿剂和 (或) 螺内酯等。噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂联合应用的药物，包括氢氯噻嗪（25～100 mg/d）、氯噻酮 （500～1000 mg/d）[1]；或联用阿米洛利（5～10 mg/d）、螺内酯（100～200 mg/d）[11]。
4. 将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注。当利尿剂达到最大利尿剂量的时候，即使再增大单次给药剂量也不会增加利尿效果，此时应该增加给药频次。通常呋塞米持续静脉滴注的剂量为 0.1～0.75 mg/kg·h，根据具体的肾功能水平进行调整 [1]。
5. 换用或在袢利尿剂的基础上加用新型利尿剂，如精氨酸加压素受体拮抗剂托伐普坦。单用时剂量一般为 7.5～30 mg/d ，疗程一般为 1~2 周。但与袢利尿剂联合应用时，其剂量一般不超过 15 mg/d[12]。
6. 袢利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注。这一策略尤其适合于伴有血压偏低的左室收缩功能下降的心力衰竭患者 [1]。研究表明小剂量多巴胺联合呋塞米静脉滴注的利尿效果优于小剂量多巴胺静滴+口服呋塞米[3]。
7. 提高血浆晶体或胶体渗透压。
8. 超滤，是利尿剂抵抗的最后杀手锏。近年来超滤成为利尿剂抵抗心力衰竭患者替代袢利尿剂治疗 ADHF 的有效方法，可快速清除过多的容量负荷与钠盐，减少水钠潴留。
临床上真正遇到利尿剂抵抗的患者时，需要根据患者的具体情况或主要病因采取针对性治疗措施，合理把握用药剂量和频次，才能达到理想的疗效。
（文章中的药物剂量仅供临床医生参考）
参考文献
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