房颤（AF）和心衰（HF）是 21 世纪新的心血管流行病，临床实践中心衰患者常合并房颤，房颤患者也常合并心衰，随着房颤分级的加重，心衰的患病率逐渐增加。
房颤合并心衰增加卒中的风险
研究显示：房颤合并心衰患者相比没有房颤和心衰的患者死亡率增加（43% vs 85%）；房颤和心衰都是卒中强烈的危险因素，房颤、心衰、高血压的卒中风险率分别为 4.8、4.3 和 3.4；EFpHF 同样增加房颤卒中风险，回顾性研究显示 AF+EfpHF 相比单纯 AF 缺血性卒中风险更高（HR = 3.29）；房颤也会增加 EFpHF 卒中风险，I-PRESERVE 亚组分析显示 AF 病史阳性是卒中的独立危险因素（HR = 2.2）。因此 AF、HF 都是卒中的危险因素。
房颤合并心衰的抗凝治疗
AF 具有增加卒中的风险，HF 为房颤卒中的独立危险因素，心衰的病因往往也是房颤卒中的危险因素。因此，AF 合并 HF 患者都应使用口服抗凝药治疗。
1. 华法林
华法林作为房颤和心衰经典抗凝药物，在临床使用中仍有一定的局限性。此外，华法林治疗的窗口时间（TTR）真正能够达到 60% 以上的人群相对较少；INR 在 2.0-3.0 之间时患者脑出血仍有发生（42/64）。但无论的风险如何，接受华法林治疗的患者的全因死亡率、缺血性卒中和颅内出血的发生率都降低，患者预后能够得到明显改善。
2. 新型口服抗凝药（NOACs）
RE-LY 研究发现有症状的心衰与较高比例的卒中/全身性栓塞（HR = 1.3；p = 0.005）和血管性死亡相关（HR = 2.82，p＜0.001）；RE-LY 研究 AF 合并 HF 亚组分析发现达比加群颅内出血发生率显著低于华法林。ROCKET AF 研究亚组分析发现 AF 合并 HF 患者应用利伐沙班安全有效，其有效性和安全性与 LVEF 及 NYHA 分级无关。
2016 年纳入 4 个 NOAC 的 III 期临床研究的荟萃分析显示：无论房颤有无合并心衰，卒中及大出血发生率相似；有心衰患者相对于无心衰患者的全因死亡、心血管死亡显著增加；无论是否合并心衰，NOACs 均较华法林显著降低卒中、大出血、颅内出血和任何出血。
房颤合并心衰治疗策略
研究显示：房颤合并心衰的患者，药物节律控制相比室率控制不降低死亡率（p = 0.59）；但 AF 的长期节律控制优于心室率控制（前 4 年相似，第 5 年和第 8 年略优于室率控制）。
1. 地高辛
在房颤合并心衰患者中，地高辛对死亡率是中性作用：
1997 年，发表在新英格兰的研究显示：地高辛能够减少 12% 心衰加重引起的死亡和再住院；2013 年，AFFIRM 试验中使用地高辛增加 AF 合并 HF 的全因死亡（HR = 1.41，p＜0.0001）；2014 年 TREAT-AF 试验地高辛治疗 AF 患者的倾向性配对研究显示地高辛增加死亡率。
2. β受体阻滞剂
房颤合并心衰患者中，β阻滞剂在房颤患者中可以有效的控制室率，但在合并房颤的 HFrEF 中荟萃分析没有降低死亡率；对于β阻滞剂是否能够改善房颤合并心衰患者的预后有争议。
2013 年，纳入 4 项研究的荟萃分析表明β受体阻滞剂不降低 HF 伴 AF 患者死亡率和住院率；2016 年的研究显示无论房颤是否合并心衰，β受体阻滞剂均能改善 AF 的预后。
3. 导管消融
导管消融能够改善房颤合并心衰患者的心功能，降低死亡率：
2004 年，研究显示房颤合并心衰患者房颤导管消融可改善心功能；2013 年，ARC-HF 研究显示导管消融改善房颤合并心衰患者活动耐力；2009 年，研究显示导管消融能减少房颤合并心衰患者 ICD 的植入；2015 年，随访 5 年的研究显示导管消融改善房颤合并心衰患者的长期预后；2013 年，房颤合并心衰心动过速型心肌病采用导管消融，患者心功能较术前明显改善；2017 年，CASTLE-AF 研究显示导管消融明显降低全因死亡率和心衰恶化的发生率。
4. 相关指南建议
急性期房颤室率控制时，首先使用最小剂量的β阻滞剂进行心率控制；血液动力学不稳定或 LVEF 严重降低者可采用可达龙控制心室率；两者不能达到效果时，可加用地高辛。长期房颤室率控制时，患者 LVEF＜40% 时，可以考虑β受体阻滞剂和地高辛早期小剂量联合用药。
中国心衰指南中，对于心衰合并房颤的心室率控制中指出：在慢性心衰合并房颤中首先β受体阻滞剂；不能耐受者推荐地高辛；两者都不能耐受，考虑胺碘酮；如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛治疗；β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮不耐受或联合治疗反应欠佳的，可以行房室结消融和起搏器或 CRT 治疗。在急性心衰患者中主要考虑静脉应用强心苷类药物。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和 I 类抗心律失常药。
