很久以前就认识智文，他个子不高，身材矮粗，大脑袋，宽额头，浓眉掀鼻，黑面短髭，相貌很不出众。他是肛肠科的主治医师，也是我要好的朋友，这几个月他在急诊科轮转，我们经常对班，工作中配合得很默契。
一夜未眠后的讲座
一直想让智文给规培学生讲讲课，上周终于和他约定好，这周四上午九点，在急诊科示教室开讲。至于讲座内容，我没有限定，只说讲一讲普外科的常见病，他一口应承。
周四上午，我本来休息，因为智文讲课的事情，八点半便到了医院，见到了下夜班的智文，他一脸倦容，眼见的一夜未眠。
「一会儿讲课啊！别忘了！」我叮嘱着他。
「哦！」他应承了一句，下意识地伸手一摸口袋，顿了一下，急忙说道:「哎呀，昨天走得匆忙，把 U 盘落在家里了！」
我正要说话，他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻，内容挺多的，既然这样，我就给说一说阑尾炎吧！」
我心里有点疑惑，随口应承了一句。
阑尾炎的鉴别诊断，你能说出几种？
八点五十五，智文来到了示教室，其实就是我们急诊办公室，学生们已经来了七八个，还在陆续进来。九点钟，讲课开始了，我也坐在智文的斜对面认真听讲。
「今天，我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢，但很有力。「阑尾炎，是普外科最常见的疾病之一，大家都很熟悉。我给提个问题：阑尾炎的典型症状是什么？」智文侃侃而谈，语气不疾不徐。
「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。
「非常好，非常正确！」智文声调略抬高，赞许道。
「我上班五年的时候，主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断，我苦思冥想说出了十五六种，主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断？」
我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一种、两种、三种……九种！」我在座位上悄悄扳着指头。
「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。
「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。
「不错，继续说！」智文露出满意的神情。
「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后，一位高个男生缓缓答道。
「嗯、嗯、嗯！」智文不住地点头。
这时，我也在搜肠刮肚，又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病，再往下，就怎么也没有结果了。
「老师，急性胃肠炎算不算？」不知谁问了一句。
「当然是了！」智文转了一下身子，向着发声的同学回答道。
长时间的沉默，办公室里一片寂静。
小小阑尾炎，多少专家误诊漏诊
「一个阑尾炎，普普通通的一种外科疾病，多少专家误诊漏诊，无数大碗折戟沉沙，数不清的外科医生晾在了台上，真不是那么简单啊！」当大家正焦急地等待答案时，智文不慌不忙，却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。
「阑尾炎的初起症状是上腹痛，或者脐周痛，然后才转到右下腹，为什么会这样？」他没有继续公布答案，却节外生枝，提了一个问题。
「是牵涉痛吧！？」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。
「Very good！Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。
又是一片沉默！
「原因很简单，阑尾和腹腔内的一些脏器，在胚胎发育过程中，具有相同的胚胎起源，其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近，所以，急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛，为内脏性疼痛；随着疾病进展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色，注视着学生们。
「当患者还在『上腹痛』时，我们可能诊断为（1）急性胃炎、（2）急性胆囊炎、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎、（5）急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者，四十来岁，突发剧烈上腹痛，疼的满床打滚，冷汗直冒，做了个心电图，正常！查体腹部平软，也没有压痛和反跳痛，也无肌紧张。
打了一针 654-2 和平痛新，也不见效，查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声，只有白细胞 13.5×109/L，中性比 82%，其余均未见异常。病人就是疼痛难忍，实在没办法，我给打了一只杜冷丁，疼痛有所好转，几个小时候，我正准备联系做腹部 CT 时，腹痛转到了右下腹，再加做阑尾超声，确诊为阑尾炎！」
「另外，上腹痛的病例，特别是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脉综合征，这一点急诊内科的战友们做的很棒，他们会处处小心，复查心电图和心肌酶学检查，及时做出诊断，我和他们学了不少东西。咱们急诊科有个不成文的规定：所有四十岁以上的腹痛患者，全部做心电图。这个规定相当好，能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况，就是患者既有消化道的情况，像急性胆囊炎或急性胰腺炎，同时并发急性心肌梗死，这种情况急诊并不少见，真是处处陷阱，步步惊心啊！」
「另一种心血管的灾难性危重症是（7）主动脉夹层，少部分也表现为剧烈的上腹痛，撕裂样痛，难以忍受，可向下延伸，同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征，也得加倍小心啊！」
「我曾经遇到一个病例，也是剧烈上腹痛，查了半天化验、彩超都没事。后来，二线医师一问：伴有胸闷、呼吸困难；一查体: 右侧胸廓饱满，叩诊呈过清音，呼吸音消失，赶紧去拍胸片吧！结果不言而喻——（8）自发性气胸！我当时惭愧的无地自容，自己为什么没查胸部呢？还是基本功不扎实呀！」
智文语调平缓，既没有抑扬顿挫，也没有结巴停顿，有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声，学生们听得入了神。我今天才发现，这家伙还挺能侃！而且侃得还不错！
「随着病程进展，腹痛逐渐转到右下腹，但是，右下腹痛并不都是阑尾炎！像刚才大家说的（9）右侧输尿管结石、（10）肠结核、（11）肠系膜淋巴结炎、（12）肠梗阻、（13）肠道肿瘤都可以出现右下腹痛，有时候很难和急性阑尾炎鉴别。
急性胰腺炎时，不仅有明显的上腹痛，同时，胰腺的炎性渗液由于重力作用，也会汇集到右下腹部，引起右下腹的压痛和反跳痛，有时，血尿淀粉酶可能升高不明显，诊断起来会增加难度，好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT，一旦出手，纷扰尽消！不过，大家一定记住一点：事先一定要查肾功能，否则就没法做腹部增强 CT；
（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出现腹肌紧张，右下腹的压痛、反跳痛，有的时候，老年人的腹肌不那么紧张，只有右下腹压痛明显，也容易误诊。除此以外，（15）右侧肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状，可以是上腹痛，也可以出现右下腹痛，有时很具有迷惑性。
女同志的右下腹痛一定要格外注意，情况太多了，一个宫外孕就把人折磨的够呛！特别是育龄妇女，别管是十几岁，还是四十几岁，都得加倍小心。一个初中女生，十四五岁的样子，父母陪着来看病，就是下腹痛，一问例假正常，到底是阑尾炎，还是其他？你怎么问清病史？一个年轻已婚女性，晚间突发下腹痛，婆婆和公公陪着来看病，查体右下腹压痛，丈夫常年在外务工，『肯定没有』性生活，怎么继续？」智文转动着狡黠的小眼睛，盯着大家。
「确实不好问啊！」我情不自禁地想。
「这时，我一定会支走所有的陪同者，拉住隔帘，站在病人床边，语气坚定地问病人：有没有男朋友？最近一个月有没有发生过性关系？和我说，没关系，你要不说实话，要是有宫外孕，不能诊断，可能会危及生命，我会为你保密的。这种情况下，几乎都能得到正确的答案！」
「妙、妙、妙！绝妙！」我发自心底赞道。今天又学了一招！
「引起右下腹痛的妇科急症也不少，像（17）宫外孕、（18）卵巢囊肿蒂扭转、（19）黄体破裂，这些情况都有一定的危险性，一旦误诊还容易出事。其他，如（20）急性盆腔炎、（21）急性输卵管炎、（22）急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」
智文讲得滔滔不绝，我觉得他讲得既生动形象，又简明实用，我确实感觉受益匪浅。
「以上的情况都比较常见，也容易想到，诊断起来比较容易，常规检查就可以搞定，下面说就进入特殊疾病了！」智文的神情有点得意。
「（23）肠套叠多见于小孩儿，有时症状酷似阑尾炎，还有（24）迈克尔憩室，如果发生在回盲部，很容易和阑尾炎混淆，这两种情况诊断起来有一定难度。（25）急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿，往往先有上呼吸道感染史，也需要与急性阑尾炎鉴别。」
「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮症，很容易忽视，有时候查了半天，彩超、腹平片都没事，血尿淀粉酶也没事，很多外科大夫不习惯查血糖，尿常规也懒得做，有了这两项，糖尿病酮症的诊断便跃然纸上，否则，诊断不清楚，就只好去做全腹部 CT 了，三千多啊！不是个小数目。」
「临床上看病，逻辑思维十分重要，为什么医学生都是理科生，没有文科生？理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人，我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎？急性胆囊炎？然后，通过一些检查来验证我们的诊断，同时进行一些排除性的诊断。
对于一个病人，我们一定是先考虑常见病、多发病，然后围绕这些诊断来进行检查，进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况，下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来，老是先考虑特殊病、少见病，绝对是本末倒置，逻辑错误，在临床工作中绝对行不通的！」
「曾经有一个病人家属，专门找一个外科大夫闹事，原因很简单：人家一个男性胃肠炎，他考虑的太复杂了，竟然给做了一个全腹部 CT，那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵，也有两千多啊！」
「急诊病人查血糖、肾功，能发现很多潜在的问题，除了能够发现糖尿病急症，如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外，也能监测患者的基础状况，有的病人一入院恶心、呕吐，有一部分是急、慢性肾功能衰竭，还有的病人，意识不清，却发现是严重的低钠血症。」
「小儿的（27）腹型过敏性紫癜，也需要和急性阑尾炎相鉴别，特别以腹痛起病的小孩，没有出现紫癜，一般不容易想到。（28）缺血性肠病病情凶险，进展迅速，而且不容易诊断，表现为腹痛明显，但是没有明显的体征，其病因多见于血栓栓塞，可累及肠系膜上动脉，也可累计肠系膜下动脉，少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管，引起肠缺血，这时候，病人极其危重，不仅腹痛剧烈，而且生命体征不稳定，具有很大的危险性。
（29）腹主动脉瘤也异常凶险，我见过一例，腹痛，右侧中下腹肿起一个原型包块，到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下，大夫的经验和决断就显得至关重要，病人腹痛难忍，用不用强效镇痛剂？何时做腹部增强 CT，这些都是对我们巨大的考验。」
「还有一些特殊情况的急性阑尾炎，像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎，都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见，特别是妊娠中期以后，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾；腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。」
「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况，使疾病更趋复杂。」
「一个阑尾炎，看似简单，回头看时，几乎涉及了腹痛的所有疾病，也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关，还有一些少见的情况，需要大夫睁大火眼金睛，如果是左侧位的阑尾，则需要与（30）左侧的输尿管结石、（31）溃疡性结肠炎、（32）左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」
信者医之，不信者不医
「最后，和大家一起分享一句话作为结束：信者医之，不信者不医。」看到大家一脸茫然，智文做出了解释。「信者，患者相信医生，本人意愿强烈，配合治疗，身体机能恢复快；不信者，内心潜意识就暗示这肯定不行，他又怎么能配合治疗？是他喜欢带着一身的疾病，你为何要夺人之所好呢？正所谓『天雨虽宽，不润无根之草；医术再好，难度无缘之人！』」
「谢谢大家！」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动！
后记：一堂生动的讲座，生动形象，妙趣横生，既有纵横交织、错综复杂的专业知识，也有兵行诡道的医患沟通，更有发人深思的医家名言，讲者不动声色，听众如痴如醉，大家受益匪浅，真乃「绝妙好辞」。
信者医之，不信者不医。古之医家何其任性洒脱，也是我们不可企及的理想。但现实是冷冰冰的，无论轻重缓急，无论是张牙舞爪的流氓醉鬼，也不论是明目张胆的医闹，更不管是肆无忌惮的辱医、骂医或殴医者，我们都得「马上医」，急诊医师更是如此！
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