医药分开是现代医疗事业发展的必然趋势，也是我国医疗卫生改革的重点方向。为促进医药分开，国家实行药品“零加成”政策，使得医院药房从利润部门变为成本部门，为医药托管模式的发展提供了推动力，数千家企业纷纷投身于药房托管市场。然而，市场上托管问题频发，质疑声不断增加，各地方相继出台政策，并不鼓励药房托管。
2018年11月26日，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《关于加快药学服务高质量发展的意见》。《意见》明确“公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。此后，北京市、江苏省分别转发意见，预计《意见》的出台将对实行了托管的医药企业界造成极大的震动，2019年药房托管“禁令”或将在全国范围内全面推开。
以此为背景，笔者试从药企权益保护出发，对药房托管被禁后药企的风险进行分析，并结合当前医疗行业的现实情况提出应对策略，以期提供实践性的思考。
托管风险几何？
对于企业来说，不仅有直接利益损失，还会在市场竞争、产业布局方面产生影响，并带来相应的法律风险
通过药房托管，药企可以加强与公立医院的联系，获取公立医院的药供权。除了直接取得利润，这对于企业占领市场、承接传统药房的处方资源都有重大的意义。据此，药房托管被禁对企业来说不仅有直接的利益损失，还会在市场竞争、产业布局方面对其产生影响，并带来相应的法律风险。
1、直接利益影响
为获得医院药房专属经营权，不少企业都在药房托管协议中同意“供应商无权解除合同”，这也意味着企业在合同的终止方面处于被动的一面。面对政策的改变，医院具有解约和继续履行合同两种选择，而企业只能被动接受。
一方面，如果医院单方面解约，则企业前期的投资将石沉大海，并且将直接影响到企业相关合作项目以及上下游产业链的利润，带来巨大的资金损失。以吉林省A医药公司为例，2017年5月吉林省B市人民医院以“医院出于新建和发展的需要，与吉林市C国有资产投资公司成为新的合作伙伴”为由，单方面提出解除与A医药公司的药房托管合同。作为解约代价，B市人民医院支付了400万元违约金。但对于A医药公司来说，损失却远不止400万元。数据显示，A医药公司2017年上半年净利润同期下滑8.23%。
另一方面，即使医院没有单方面解约，企业依然存在极高的资金风险。多数药企在进行托管时不仅要承担原药房欠下的债务，买断药房的所有库存，在运营之初还要支付医院高额的利润返点，通常达30%～40%，此外运营成本至少要占10%。由此可见，企业基本上是用服务来换市场，利润空间非常狭小。如果企业的资金链稍有不继，将面临投资失败的局面，托管经营也难以为继。
2、产业布局调整
药房托管主体覆盖范围广，以资金实力雄厚的大型药企为主。不仅包括医药流通领域的龙头企业如老牌国企国药控股、上海医药等，还包括覆盖医药流通、销售的医药工业力量如康美药业等。这些药企中多数将药房托管作为企业核心项目之一，视作大健康产业配套布局的重要一环。药房托管被禁后除了直接的资金损失，产业布局破坏的影响将更为深远。
康美是药房托管的典型企业之一，自2014年起开始布局药房托管，至2018年已经托管药房超过百家。药房托管是康美打造智慧药房的根基，其希望通过此模式一方面加强与医院的合作，掌握互联网医疗的核心资源；另一方面承接传统医院药房功能，实时对接医疗机构处方资源。然而，政策的变化将打破康美原有的布局，智慧药房的部分环节需要整改甚至放弃，其他以药房托管资源为支撑的产业也将难以继续。此外，后续的融资可能受到极大的影响。
3、面临法律纠纷风险
药房托管关系是一种民事法律关系，是委托方（医院）授权受托方（药企）代行其药品采供权从而获取一定经济利益的合同关系。基于现行法律，药房托管主要存在两项法律风险。
一是托管合同可能无效。首先，根据法律规定，医院对于自身资产只有占有和使用的权利，擅自转托他人经营，除非得到权利人许可或追认，否则行为无效。所以对于部分未得到政府相关部门批准和认可的托管，合同无效。其次，如果企业在行使药品采购权捆绑转嫁成本致使社会和他人利益受损，依照《合同法》第五十二条之规定依然导致合同无效。一旦合同被认定无效，根据《合同法》规定，依照无效合同获取的利益应予以返还或折抵；有过错方应各自承担责任。所以合同无效的最严重后果不仅前期成本自己承担，获取利益也应当返还。
二是可能触犯有关市场竞争的法律法规。《反不正当竞争法》第七条规定：“经营者不得采用财物或者其他手段贿赂下列单位或者个人，以谋取交易机会或者竞争优势。”由于竞争压力的存在，在医院与企业的交易中容易出现商业贿赂行为。《反垄断法》第十七条第一项规定：“禁止具有市场支配地位的经营者从事下列滥用市场支配地位的行为：以不公平的高价销售商品或者以不公平的低价购买商品。”企业在药房托管中获得了医院的药品采供权，相当于部分获得了公立医院的市场支配地位。为弥补利润成本差额，部分企业容易利用自身的市场地位一方面向药厂压低价格，另一方面又向消费者高价卖出。企业如有上述行为被发现，则将面临行政处罚和刑事追责并且要承担相关民事责任。
缓冲期后，何去何从？
在“互联网+医疗”和国家鼓励医药多元服务的大背景下，药企前景依然利好，应积极采取措施减小损失，及时转型，创新发展
目前，《意见》已经明确提出禁止药房托管，但没有更为深入的实施细则和禁止行动时间表，意味着对于实行托管的药企仍有一段缓冲期。但2019年1月23日，江苏省发布的《关于全面停止公立医疗机构药房托管的通知（苏卫医政〔2019〕9号）》提出：已经实行药房托管的应立即停止。可见，留给企业的缓冲期并不长。不过，可以明确的是，医药分业的趋势没有发生改变，在“互联网+医疗”和国家鼓励医药多元服务的大背景下，药企的前景依然利好。因此，面对托管被禁的现时风险与利好的行情，药企可以积极采取措施减小损失，及时转型，创新发展。
1、建立风险防控机制
政策风向不因企业意志而改变，我国多数企业面对政策变化往往措手不及，只能被动接受政策的变动后果。但政策变化是有规律可循的，往往有前兆的存在并且在出台后会给予市场一定的缓冲期，企业可以采取积极的措施将损失降至最低。
面对药房被禁的政策变化，药企要及时建立起风险防控团队。探清政策变化后企业所面临的风险情况，制定科学合理的应对措施。在应对风险的过程中总结措施实施中的问题，巩固完善风险防控机制。同时还要与政府部门处理好关系，及时学习相关政策文件，关注最新政策变化与走向。
2、转型专业药房业务模式
专业药房服务模式主要包括院内专业社会药房、DTP药房、院边药房、院边门诊等形式，其对进行了药房托管的药企转型有着直接明显的优势。
以DTP药房为例，DTP实际上是指处方药品“直接提供/配送给患者”，即药店获得制药企业的产品销售授权后，患者从医生处得到处方即可到药店去购药而不需经过医院和医药公司的一种经营模式。该种模式使企业一方面跳出了政策禁令，另一方面保住了外流处方的资源和医院的市场份额，对于企业暂时规避政策风险、降低直接损失有着突出作用。但该种模式也存在不小弊端，因为该模式下企业和医院的直接利益联系依然存在，与医药分开方向相违背。因此，这种模式只能作为企业缓解燃眉之急的暂时性措施。
3、开拓医药SPD供应链管理服务
SPD（Supply-Processing-Distribution）即“院内物流管理”是医药、医疗器械领域新兴的院内集中配送业务模式与管理模式。医院药房的经营权、人事管理、工资福利仍由医院负责，而不同程度地将药品采购、加工、仓储、配送等环节外包给一家或几家企业。早在2013年，上海医药就与上海市第一人民医院合作，开始推行SPD供应链管理模式。SPD模式与药房托管相比，可以规避一定政策风险并获取一定的医院资源。因为企业在SPD模式下仅提供后期服务，不会很深地涉足医院内部，同时还可以抢占医院入口。SPD可以作为药房托管被禁后药企的另一转型方向。
4、探索“互联网+医药”新方向
获取外流处方资源是企业进行药房托管的重要目的之一。药房托管虽然被叫停，但在“互联网+医药”的背景下，外流处方市场前景依然广阔。在两部委发布的《意见》中不仅有叫停药房托管的命令，也有规范电子处方流转的规定。这也意味着除了承接传统处方的“药房托管”模式，电子处方也是药企的另一发展方向。目前，线上处方平台已经成为互联网巨头布局的热门领域，典型如阿里健康已于2019年初与昆明市政府签署战略合作协议，将开展“电子处方+药品配送到家”的试点创新。而医药企业方面，上药、国药、百洋等大型药业也在积极筹备电子处方流转。
结语>>>
药房托管被“速冻”，将对数千家药企造成影响，企业的前途还是未知数。但这也是一种机遇，尽管企业面临严重的利益损失风险，却也迎来了转型发展的好时机。企业要积极应对，做好风险防控与应对措施，并要积极探索，借助“互联网+”改革创新，寻找新的发展方向。
（作者来自北京中医药大学人文学院法律系）
