分子靶向药物的开发使恶性肿瘤的治疗进入了一个新时代。而分子病理学通过基因检测为分子靶向治疗提供依据,并为寻找新的分子靶点提供线索。
伊马替尼治疗胃肠道间质瘤(GIST)
与c-kit、PDGFRA基因检测
GIST是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。在中国,其发生率有逐年上升的趋势。成功用于难切性和(或)转移性GIST的伊马替尼,已成为肿瘤靶向治疗的范例,目前已开始用于术后高复发危险患者的辅助治疗。
c-kit基因检测
目前认为kit获得功能性突变是发生GIST的重要机制。其中在kit基因编码近跨膜结构域11号外显子中的突变最常见,占50%~92%,此外在胞外结构域的9号外显子、激酶结构域的13号外显子和磷酸转移酶结构域的17号外显子的突变分别占8%~13%、0%~4%和0%~4%。其中11号外显子的突变形式多样,包括框内缺失突变、点突变和框内串联重复(Identical Tandem Duplication,ITD)插入突变。国内有关GIST分子检测的报道还很少。我们在145例GIST中检测到70%的患者发生kit突变,其中63%为11号外显子突变,5%为9号外显子突变,13号和17号外显子突变分别仅占1%。基因突变情况与肿瘤大小、核分裂相或分期等因素之间无明显相关性,这与目前多数报道一致。kit突变本身是否与患者的预后相关,目前尚无定论。有研究指出,具有11号外显子点突变者较缺失和插入突变者生存率高。
已有资料证实,kit突变的位置可影响GIST对伊马替尼的反应。突变在激酶位点的病例对抑制剂并不有效。幸好大多数kit突变都位于调控区,这使抑制剂能有效封闭酶位点,而且11号外显子有突变者与没有突变者和9号外显子突变者相比,对伊马替尼的部分缓解率明显提高,平均生存期延长。因此,检测患者手术标本中c-kit基因突变的情况对判断应用伊马替尼的预后有重要意义。
PDGFRA基因检测
近年来,缺乏kit突变的GIST日益受到研究者的关注。国外报道,在28%~67% 无kit突变的GIST中检出了PDGFRA突变,它与kit突变相互独立。因此目前认为,获得功能性PDGFRA突变是GIST的另一个病因。我们在4%的病例中检出了PDGFRA突变,占kit阴性病例的50%,全部为18号外显子(活化环结构域)突变;未测到12号外显子(近膜结构域)突变。目前已证实,PDGFRA 18号外显子突变病例对抑制剂反应不明显,但仍有约30%对伊马替尼敏感的报告,提示我们应重视kit阴性GIST的诊断,以及应进行相应基因检测来判断伊马替尼是否适用于这类患者。
基因检测与伊马替尼治疗GIST耐药
尽管伊马替尼治疗GIST取得了令人鼓舞的成绩,却不可避免地出现了耐药问题。初步的研究表明,多数病例的耐药可能源于kit的再活化,其中部分病例是因为获得了存在于或者接近药物-蛋白相互作用位点的突变,或是能导致蛋白构象发生改变而使kit与伊马替尼亲和力降低的突变,从而削弱了药效。例如具有对伊马替尼敏感的外显子9或11突变的GIST患者,在用药过程中获得新的点突变,如位于kit酪氨酸激酶结构域的V654V,甚至是PDGFRA次级突变D842V而产生耐药。
曲妥珠单抗治疗乳腺癌
与检测HER2/neu(cerbB2)基因过度表达
曲妥珠单抗是一种抗HER2/neu抗体,目前已成功用于治疗HER2/neu基因扩增或过度表达的乳腺癌患者。如何准确、方便地检测出HER2/neu基因过度表达的乳腺癌病例,为应用曲妥珠单抗提供治疗依据,并且有助于判断预后,就成为病理工作者不断研究的课题。
目前应用的方法有酶联免疫吸附试验、免疫组化法(IHC)及原位杂交免疫荧光法(FISH)。IHC因操作简便而被广泛应用,但其假阴性率较高,且在阳性信号程度的判读上受主观因素影响较大,因此影响了其敏感性和特异性。FISH法可检查分裂期细胞的核型、识别染色体数目并确定肿瘤细胞的来源。此方法的优点是特异性高、稳定、敏感,能直接观察HER2/neu基因的扩增量;主要缺点是价格较贵,难以普及。因此,我们必须统一规范化各种检测方法,这样才能提供准确的HER2/neu基因状态,为治疗提供可靠的依据。
其 他
除上述两种药物外,还有许多分子靶向药物也显示出很好的应用前景,例如EGFR抑制剂治疗部分肺癌患者有效,这与EGFR激酶结构域的突变有关。