初用CPAP呼吸机时可能遇到的问题
十几年前，睡眠呼吸暂停综合征患者要想延长寿命，彻底从痛苦中解脱出来，只能选择创伤性较大的气管切开手术。无创伤性鼻正压通气技术的发展给这些病人带来了新的希望，但CPAP呼吸机在应用过程中还存在这样或那样的问题。下面我们谈谈初用CPAP呼吸机时可能遇到的问题及其处理办法。
⑴树立信心：在临床工作中，病人提到的最多的问题就是问“医生，难道我终身都需要应用呼吸机吗？有没有别的办法？”。确实，长期应用CPAP呼吸机是不太方便，作为医生，在最早开展CPAP呼吸机治疗的时候，对此也心存疑虑，对其疗效、病人的耐受性、是否会影响病人的休息等许多方面都没有太大的把握，但经过几年的实践发现，这些疑虑是不必要的。
首先，虽然到目前为主止，CPAP呼吸机还是治疗睡眠呼吸暂停综合征最有效的无创伤手段，但随着科学技术的发展，CPAP呼吸机逐渐小型化，面罩更加舒适，新的机型如BiCPAP、SmartCPAP已经进入市场。也许在不久的将来会探索出新的更好的治疗方法，所以CPAP呼吸机很可能就是这一新的治疗方法出现之前的一种过渡性手段。大家也许很难相像，在20年前，还没有CPAP呼吸机被用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，1984年，即使在美国，鼻罩也必须依个人的脸型定做，粘在面部，而今天，这些都已有了难以想像的改观。10年前还没有舒适的BiCPAP呼吸机、SmartCPAP呼吸机也是近几年才出现的。所以我们有理由相信，在睡眠呼吸暂停综合征治疗方面，将来定会有替代CPAP呼吸机的更好的办法。我们在病人就诊时，已经记录了他们的通讯地址及电话号码，以备在治疗方面有较大进展时联系。在前几年就诊而未得到治疗的不少患者，都是通过这种方法才得到治疗的。
其次，CPAP呼吸机只是在夜间睡眠时使用，并不影响患者白天的工作与生活，相反由于消除了睡眠时频繁发生的呼吸暂停，改善了睡眠结构，患者能够更加精力充沛的投入工作。这就像近视患者载眼镜一样，虽然带来不便，但由于它能显著改善患者视力，所以大家就自愿接受它了。总之，由于睡眠呼吸暂停综合征是一种严重危害病人健康，甚至有生命危险的严重疾患，尽管使用CPAP呼吸机有一些不便，但权衡利弊，睡眠呼吸暂停综合征患者尽早就用CPAP呼吸机，仍有一种明智的选择。
⑵第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败；任何一个新的CPAP呼吸机使用者都要经过一阶段的学习、适应，才能熟练自如地使用它。如何既不漏气又松紧适度地佩带面罩，如何保证鼻罩不漏气，如何清洗，如何使用延时功能等等都需要经过揣摩才能掌握，我们常常对病人讲，CPAP呼吸机的使用无大学问，但有小窍门，任何一个细小的环节注意不到，都会造成治疗失败。
由于睡眠呼吸暂停综合征患者的记忆力下降，理解能力减退，我们的体会是，即使在有经验的医生的严格指导下，一般病人也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到CPAP呼吸机治疗的好处。一般来讲，病情重者、年轻患者的耐受性及掌握能力要好于老年者及病情轻者。在整个试用过程中，需要病人及家属的耐心及与医生密切配合。缩短适应CPAP呼吸机时间的关键在于多向医生咨询，使用过程中出现的任何问题，都要及时向医生汇报，以得到及明的解决。此外，多与已经熟练使用CPAP呼吸机的病人交谈，不仅可以树立战胜疾病的信心，而且可以获得许多有益的经验。国外有专门的组织为睡眠呼吸暂停综合征患者提供电话咨询服务，还举办一些病人联谊活动，效果很好。
总之，CPAP呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征的疗效肯定，发挥疗效的关键是如何在有经验的医生的指导下，尽快掌握其使用要领。
⑶在CPAP呼吸机治疗的初期会出现睡眠反跳：重症睡眠呼吸暂停综合征患者在CPAP呼吸机治疗的初期，会出现REM睡眠及Ⅳ期深睡眠异常增多，即所谓“睡眠反跳”。REM睡眠可不间断地持续1～2小时，远较正常睡眠周期中的REM睡眠持续时间为长，这种现象就是为了偿还多年来欠下的“睡债”一样。
“睡眠反跳”具有重要的生理及病理意义。因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP呼吸机的压力不够，病人还会出现呼吸道的阻塞甚至呼吸暂停，引起程度重、持续时间长的严重缺氧，所以在治疗的初期应进行严密地观察随访，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的 CPAP呼吸机压力，对保证患者的生命安全十分重要，睡眠反跳持续的时间一般为1周左右。
⑷鼻罩漏气的处理：鼻罩漏气是使用CPAP呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征时常遇到的问题。患者本人最直观的感觉是鼻罩与皮肤的接触部位因冷风刺激而不适。漏气还使鼻罩内的压力达不到预定压力而影响治疗效果。当病人自我感觉鼻罩周围的皮肤发凉时，证明有漏气。使用的鼻罩大小不合适、头带的松紧度不合适、上下头带用力不均衡时，都会造成漏气。此外，如鼻罩上的测压孔未封闭，也会产生漏气。目前国内面罩由于材料质量稍差，漏气的发生率高，我们一般都用进口鼻罩代替。
防止漏气的关键在于选择大小合适的鼻罩，头带松紧适度。许多病人都错误地认为，头带勒得越紧，越不易发生漏气，其实不然，进口鼻罩的软垫具有较强的弹性，只要松紧适宜，一般不易漏气，如鼻罩的下方漏气，既可能与下方的头带太松有关，也可能与上方的头带太紧有关，有时只需适当放松上方的头带即可解决问题。有些病人的面部形态较为特殊，经过这些处理仍出现漏气，可以在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。具体的做法如下：剪一块薄而松软的垫，面积略大于鼻罩，在中间剪一个三角形的孔，使鼻子能够穿过，这样就使鼻罩与面部接触得更严实了。
旧的面罩也可引起漏气，鼻罩可因吸收皮肤的油脂或不断清洗、养护不好而发生老化，弹性减退，一个硅胶鼻罩的使用寿命一般为12～18个月，应及时更换。
⑸皮肤过敏及鼻梁溃疡：少数睡眠呼吸暂停综合征患者在使用鼻罩时会发生皮肤过敏，表现为鼻罩与皮肤接触为红、肿、痒，甚至出现水泡、皮肤破溃。尤其是鼻梁部更易发生。这与鼻罩的过紧压迫也有一定关系。除了正确使用鼻罩、头带松紧适度外，可采取如下方法：
1） 换用气泡型鼻罩。
2） 额部垫海绵垫。
3） 在皮肤及鼻罩放置软垫（方法同上）。
4） 在每次用鼻罩之前应洗脸，清洗鼻罩。
如果出现了皮肤皮溃，应请教医生，必要时停用CPAP呼吸机，尤其鼻梁部出现破溃时，不易愈合，应注意预防。近来还有直接应用鼻塞塞住鼻孔， CPAP呼吸机产生的气流通过其上的小孔进入上气道，也能发挥治疗作用，同时避免了鼻罩的副作用，可以长期应用，也可以短期内代替鼻罩使用。
需要注意的是，在应用CPAP呼吸机的初期，不少睡眠呼吸暂停综合征患者的面部及鼻部会出现局部压痕或皮肤发红，这与鼻罩的压迫、鼻罩内呼出气体的刺激有关，如无其它伴随症状，不必担心，起床后数小时可自行消退。几天后，随着技术的熟练及皮肤的适应，会自然好转。
⑹眼部刺激或结膜发红：在使用CPAP呼吸机时，少数患者会出现眼部不适、结膜充血，这与鼻罩上方漏气、气体刺激眼晴有关。严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的位置及头带的松紧度。
⑺口干：睡眠呼吸暂停综合征患者在治疗前大多存在口干的现象，与长期时张口呼吸有关，应用CPAP呼吸机后，如果使用得当，口干自然消失。但在使用CPAP呼吸机呼吸机时，少数患者仍有口干与经口漏气有关。引起经口漏气的可能性有以下几种：
1）CPAP呼吸机压力不够，不能完全克服上气道的阻塞，因而出现经口呼吸，只需适当提高CPAP呼吸机的压力即可。
2）CPAP呼吸机过高也可使患者感觉不适而张口呼吸，应适当减少压力，有时为了保证治疗效果，可换用CPAP呼吸机。
3）部分患者习惯于张口呼吸，此时可应用下颌托将下颌托起，当然，适当饮水也可以起到一定作用。
⑻鼻堵及鼻干：应用CPAP呼吸机时，15%～45%的患者会出现鼻部不适症状，主要的是感觉鼻堵、通气不畅，少数的表现为鼻内干燥。原因如下：
1）如患者原有鼻息肉、鼻中隔偏曲，会出现鼻部不适，应在手术矫正这些畸形后再应用CPAP呼吸机，有严重窦炎的患者也应先到五官科进行相应的治疗。
2）CPAP呼吸机产生的冷空气可以刺激鼻粘膜，引起血管扩张而出现粘膜充血水肿，有些过敏性鼻炎患者会急性发病。首先要加强湿化，必要时在湿化瓶内加温水，甚至使用恒温湿化器，在睡眠经鼻滴入麻黄素等鼻粘膜收缩剂也有作用。
3）鼻干的症状有时可表现很突出，加强吸入气的湿化及温化效果较好。使用下颌托减少经口漏气也十分重要。
⑼恐怖感：有些患者刚刚带上鼻罩，施加一个很小的CPAP呼吸机压力就感到十分害怕，自觉憋气不适。这种现象一般不是由于压力太高所致，只是一种暂时的不适应现象。病人应该努力调整自已的心态，使心情平静，按自己平常的节律呼吸。应该明白，CPAP呼吸机只是一种呼吸辅助装置，呼吸的节律完全由病人自己控制。有时尽力加深、加快呼吸以期与呼吸机配合，反而会加重不适感觉。此外，加用“压力延时”功能也有一定效果，换用BiCPAP呼吸机后会减轻不适感觉。
⑽夜间自动去掉鼻罩中断治疗：有些患者很难整夜地应用CPAP呼吸机，在睡梦中不知不觉地将鼻罩扯掉，这种现象多出现在治疗的初期，是暂时性的。
我们曾经遇到过3例这样的患者，其共同特点为：
1） 体型肥胖，病情重，需要的CPAP呼吸机压力较高。
2） 中止治疗多发生在深夜2～3点钟。
3） 出现在治疗后1周之内。
考虑这与压力设定有关。一般来讲，应用CPAP呼吸机治疗的初期，患者的REM睡眠期会出现反跳，明显延长，后半夜正是发生REM睡眠的时期，上气道易出现完全或不全梗阻，憋醒后患者会不自觉地扯掉鼻罩而重新入睡。在严密的监护下，增加CPAP呼吸机的压力后，2例患者的不适感自然消失。1例患者需要的压力超过18厘米水柱（1.77千帕），因此很难耐受CPAP呼吸机的压力，换用BiCPAP呼吸机后，提高了吸气压而降低了呼气压，感觉就好多了。也有的患者是由于设定的CPAP呼吸机压力太高而不能耐受，应该适当下调CPAP呼吸机压力。所以在使用CPAP呼吸机时，如果你有种种烦恼，应多与医生联系。
⑾噪声的影响：CPAP呼吸机的一定的噪声，特别在夜深人静之时，主种噪声有时会影响家人及病人自己的睡眠。近年来，随着技术的改进，进口机器的噪音已经很低了，与空调机的声音差不多，但国产CPAP呼吸机的噪音仍有几十分贝，不过这与大多数患者的鼾声相比，还是低了许多。减少噪音影响的办法有以下几种：
1） 换用低噪音的CPAP呼吸机。
2） 有些噪音是由于呼吸气流经出气口排出时产生，可将小孔型的排气阀换成切口形排气孔。如通气管道的内壁不光滑，也可在气流高速通过时产生噪音。
3） 可以将CPAP呼吸机装入通气很好的隔音玻璃罩内。有人甚至将其置于壁橱内，但要注意一定要保证有足够的新鲜空气流通。
4） 睡觉时带耳塞。
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