三年新医改成绩斐然，问题亦不少。厘清外围后，新医改正逐步向“深水区”迈进。2009年初，国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。
新医改的思路是分步骤地有序实施，涉及对五项重点任务的系统化梳理与改变:建立基本医疗保障体系、健全基本医疗卫生服务体系、建立基本药物制度、健全均等化的基本公共卫生服务体系、探索公立医院改革的基本路子。这种体系化的思路设计，使得理论界冠之以“大医改”之名。
所谓三年一小成，三年后的今天，新医改的实施成果已经可以进行阶段性评价，国务院研究室社会发展司前司长朱幼棣认为，评价需要从三年改革的目标进行分析:对照国务院提出来的五项改革目标，基本医疗保障体系、基本药物制度、基本公共卫生服务体系可以说发生了重大变化或者基本实现;基本医疗卫生服务体系和公立医院改革则出现了较多问题。
目前的新医改呈现出非常复杂的情况，一是成绩很大，二是存在诸多问题。总体而言，厘清外围的新医改进程，正沿着先易后难、先农村后城市、先外围再核心的路径，逐渐逼近“深水区”。行百里者半九十，进入“深水区”后的新医改，更考验决策者的决心和利益平衡的艺术。
初见成效
对新医改进程的跟踪和讨论，自其实施之日起便从未停止。从截止到今年的三年表现来看，“初见成效”或是较为客观的评价，五项重点任务取得了不同程度的进展。
基本医保任务提前完成
截至2011年一季度，全国城乡居民基本医保参保人数超过12.7亿人，其中，新农合参合率持续稳定在90%以上，参合人数达到8.35亿人。超过80%的统筹地区开展了门诊统筹，超过90%的统筹地区实现基本医保统筹区域内费用即时结算结报。
所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上。三年新医改中基本医保任务已提前完成。
基本药物制度初步建立
截至2011年7月底，全国所有政府办基层医疗卫生机构均配备使用基本药物，并实行零差率销售。基本药物省级集中采购全面推行，全国共有25个省份出台了新的基本药物采购机制文件。据初步统计，基本药物的基层销售价格较制度实施前平均下降了25%。
在基本药物品种方面，充分考虑到了地区的差异、群众用药的习惯，在制度设计时，允许各地合理补充部分药物。不少省(区、市)完成了药品目录的增补，增补最少的增加了31种，最多的增加了502种，普遍在200种左右。
基层医疗卫生机构建设明显加强
截至2011年一季度，70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，政府通过在岗培训、定向培养等多种方式为基层补充全科医师。
基本公共卫生服务逐步实现均等化
9类基本公共卫生服务和7项重大公共卫生服务已经全面开展。
公立医院改革成效初显
2010年2月份，国务院常务会议讨论通过、卫生部等五部门联合下发《关于公立医院改革试点的指导意见》。国家联系的试点城市是16个，除此之外，各个省市还确定了31个试点。截至2010年12月，全国共有69个城市开展了中央和省级的公立医院改革试点，参与改革的医院达到2299家。虽然多数公立医院还停留在推行便民惠民措施上，但北京、成都等一些城市已经开始探索医药分开、管办分开的新路径。
基本药物得与失
一个细节需要被注意:上次医改的名称是“医疗卫生体制改革”，新医改的名称则为“医药卫生体制改革”，一字之差，显见决策者用心。基本药物制度是此一字的落脚点。
2010年东、中、西部地区建立了65个基本药物制度实施情况的监测点，监测数据显示，实施基本药物制度以后，政府办基层医疗卫生机构药品价格总体低于社会药店3.9%，2010年药品费用同比下降38%。基层就诊人次上升，2010年平均月门诊数增长8%，门急诊次均医疗费用降低67元，下降32.3%。
据卫生部某不愿透露姓名的官员分析，上述监测结果表明，实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构运行稳定、药品费用下降、患者负担的减轻和合理用药水平的提高，表明国家基本药物制度的设计是合理可行的。
但问题同样严重。朱幼棣认为，如果从基本药物制度的三个主要方面基层医疗机构全覆盖、招标采购、零差率来衡量的话，基药制度的建立“一开始就有严重的偏差”，从定价开始到招标采购、到现在各种变化的模式都存在诸多问题。
首先是对降低医疗费用的途径的认识误区。基本药物的比例只有十分之一，只在十分之一上做文章、而对其余十分之九几乎没有动作，如此基药价格的降低并不能影响总体医疗费用的大局。药价是由临床费用、医生处方、药品单价等几个方面构成的，不是说药品单价降低，总体医疗费用就能降低。
其次，基药招标中存在的问题没有得到及时纠正，甚至有扩大化的趋势。安徽招标模式之后出现了超低价药，扭曲了医药市场环境，从药价虚高走向药价超低的极端，比如80万单位的青霉素，30年前0.3元，现在降到了0.28元甚至0.26元，价格严重扭曲。很多大企业也卷入其中，有些企业甚至为此进行恶意竞争，将其他产品的盈利补贴进中标价格，导致出现了偷工减料、伪劣药品等恶性局面。市场混乱、秩序缺席，以价格为导向的做法歪曲了招标的本意。
而希望切断医院与药品销售关系的“零差率”，事实上却不可能切断，所以有些地方即使零差率后的价格也不低。在药品供应比较充裕、存在买方市场的情况下，只有通过竞争才能最终降低药价，行政干预的做法能起到的效果是有限的。
据了解，为进一步推进基本药物制度，卫生部将从五方面加大工作力度:
1.建立综合补偿机制;2.完善基本药物集中采购办法，确保药品质量和价格合理;3.稳定基层医务人员队伍;4.加强医患双方宣传教育，促进药品合理使用;5.监测指标中增加用人、分配及药品配送相关指标的考核。
逼近“深水区”
新医改作为一场改革，势必触动既得利益集团，如果说“发展”只要国家增加投入基本就能实现，那么“改革”更面临原有体制和利益格局的阻力。就新医改而言，步入“深水区”后的问题之一是财政投入问题，二是公立医院改革。
新医改的投入预算是8500亿元，三年期间的总投入已大大超出原先计划，达到了11030亿元。“国家有钱能够干的事情，大家的积极性就很高，但这给医疗卫生保障体系和基本公共卫生服务均等化带来了很大的不确定性。”朱幼棣说道。以今年“两会”期间宣布的儿童白血病和先天性心脏病的免费治疗为例，这实际上有极大的风险性，因为它意味着新医改可能往福利化的方向前进，但国家的财力还不足以支持，“我们的基本医疗卫生保障体系还很脆弱，保障的水平还很低”。
财政问题同样存在于基本药物制度的推进中。上述卫生部官员指出，实施基本药物制度过程中，财政补偿落实到位是最关键的，“在试点城市遇到的最大问题，就是试点城市当地政府的财政不作为。”目前，基层医疗卫生机构财政补偿机制已经在15个城市基本形成，财政补偿占总收入比例达到50%以上的监测点占监测点总数的25%，其中补偿比例最高的天津市河西区友谊路街社区卫生服务中心和陕西省商洛市洛南县永丰镇中心卫生院分别达到85.3%和79.6%。但尚未实施财政补偿机制改革的监测点也有33.4%。
公立医院改革是新医改实施的最大障碍，不少医改研究专家认为，如果不及时进行公立医院的改革，本次医改就达不到预期的效果。
2010年1月份，国务院总理温家宝在其主持召开的国务院常委会上提出三个“明显”:医疗卫生的可及性和服务水平明显提高，居民医疗费用负担明显减轻，看病难、看病贵明显缓解。从目前来看，医疗卫生服务的可及性有了明显的提高，后两个“明显”还没有做到，从而凸显了公立医院改革的“明显”滞后。
公立医院改革直指医药分业，势必涉及财政补助问题，但占90%的公立医院的补偿到位存在极大困难。朱幼棣认为，一部分医院可以从事高端服务，比如专科性的服务可以走向市场，国家不用补助;另一部分需要国家补助的应该进行分类，分类以后才能建立财政的补偿机制。但目前财政补偿机制还远没有建立起来，卫生部门与地方财政部门陷入争论和博弈，存在很大的不确定性，“这将是医改成败的关键”。
可以说，公立医院改革涉及体制问题，而任何涉及到体制的改革都与政府职能部门的变动和调整有关。从目前的改革动作来看，比如建立临床路径、单病种付费、电话预约挂号、全科医生培训、医生多点执业等都是技术性的、次要的改革，尚未能影响全局。
药品大流通:时间到了？
有专家认为，药品大流通的市场时机已经到来，并正在改变医药的产销格局，在新医改中医药流通市场的前景是光明的，理由有三:
一、随着快批模式、快配模式的成熟和大型连锁药房的兴起，连锁药店的药品周转率、利用率和效益等都得到了极大提高，降低了销售成本。
二、覆盖中国城乡的药品商业销售网络的发展和完善，极大缓解了群众看病难、看病贵问题。2009年全国零售药店的销售总额为1487亿元，提供销售及服务约130亿人次，按照人均计算即一个人一年上10次药店，平均每次进店消费约11元，年均消费110元，这个数字大大低于医院门诊的200元，零售药店存在群众需求。
三、随着医药知识、OTC和自我药疗知识的普及，以及慢性病、多发病、常见病防患意识的增长，医药零售行业存在大发展的空间。正在推进的药店分级管理和现行的医保定点，也将提高药店的经营水平和自我约束的能力。而医药行业兼并、重组的持续进行，使得大型连锁的话语权将进一步加大。
与新医改将带来医药流通的春天甚至“黄金十年”的说法不同，中国人民大学医药整编项目组高级顾问徐东认为，未来的成长不代表今天就能成长，新医改首先将是医药流通业尤其是快批快配模式的冬天，基层医疗卫生体系的建设尤其是高速发展的农村医疗体系下，现在已经能完全确保一个乡镇一所卫生院，这使得快批快配模式诞生的土壤消失了。
“基础医疗市场的一片空白诞生了快批快配模式，现在基层医疗市场一片红色，以乡镇卫生院为中心、一体化运营管理的办法彻底拿走了基层的药品零售市场，快批快配给谁？”徐东如此表示。
朱幼棣则认为，虽然新医改明确提出了医药分业，但仅以连锁药店的品种供应保障基层医疗卫生机构是不够的，在一些缺少药店的偏远地区和农村，医疗卫生机构仍需要设立药房。
这种根据不同情况来确定哪些基层医疗卫生机构可以仅设门诊不建药房的方式，虽然为下一步的基层医疗卫生机构的改革增加了难度，但也表明，医药分业给予药店的未来空间，至少在基层市场不如想象中广阔。
新医改大事件回顾
● 2009年1月、2月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，国务院副总理李克强亲自挂帅，主持国务院深化医药卫生体制改革领导小组第一次全体会议，新一轮医改方案正式出台。
● 2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》发布，医药卫生体制改革进入全面实施阶段。
● 2009年8月，《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《关于建立国家基本药物制度的实施意见》发布，国家基本药物制度建设工作全面开展。
● 2010年1月，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会，“安徽经验”开始得到决策层重视。
● 2010年4月，国务院办公厅印发《医药卫生体制改革五项重点改革2010年度主要工作安排》。
● 2010年12月，国务院办公厅转发国家发改委、卫生部等五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，促进非公立医疗机构发展。社会资本办医进一步得到决策层重视。
● 2011年3月，卫生部、国务院医改办公室在北京召开2011年公立医院改革试点工作会议，国务院医改办主任孙志刚指出，公立医院改革试点将是今年攻坚克难的主攻方向。
● 2011年5月，国务院医改办公室、卫生部联合召开加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议，要求2011年底前，各地必须完成基层医疗卫生机构综合改革初步目标。
● 2011年7月，《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》发布，国务院办公厅转发发改委、财政部、卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知。
● 2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。2011年内，基层医疗卫生机构综合改革必须完成。
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