双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机是一种体积小，适合无创正压通气（NPPV）的呼吸机。它使用简便安全,操作灵活,疗效可靠。随着医疗水平的不断提高进步，特别是防治“非典”以后，BiPAP呼吸机开始大规模进入基层医院。现将BiPAP呼吸机的临床应用做如下综述，以提高BiPAP呼吸机的使用率，救治呼吸困难的患者，辅助患者更好地呼吸。
1 作用原理
BiPAP呼吸机应用的理论基础是胸肺组织的压力-容积（P-V）曲线。P-V曲线分成陡直段和高位平坦段。在陡直段，压力和容积的变化成线性关系，较小的压力变化即能引起较大的容积变化；反之在高位平坦段，较大的压力变化只能引起较小的容积变化。因此，BiPAP呼吸机的气道压力选择在P-V曲线的陡直段，用较小的气道支持压力带来较大的通气量的变化。BiPAP呼吸机（伟康产品）通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，它采用涡轮供气方式，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（40~50L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平，可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果，具有优异的人机同步性能。允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合的程度，避免人机对抗。吸气时提供一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（EPAP）相当于呼气末正压（PEEP），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PaO2，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2的目的［1］。
2 BiPAP呼吸机治疗各种呼吸衰竭疾病的特点
2.1 严重急性呼吸综合征（SARS） SARS主要病理特征是弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。早期特征是肺水肿、透明膜形成，部分病例出现纤维增生、肺纤维化甚至硬化。易出现低氧血症，治疗可持续使用BiPAP呼吸机通气至病情缓解，如低氧血症不能缓解，及时进行有创机械通气治疗。在施行BiPAP时必须注意两方面的问题：一是治疗的有效性，二是医务人员的安全性［2］。因BiPAP有漏气效应易致气溶胶弥散，一定要注意医务人员的防护。
2.2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） BiPAP呼吸机是治疗OSAHS的重要手段，特别适合老年人伴有心肺血管疾患，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保证上呼吸道开放，又符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性。患者接受培训后，可以在家治疗，每晚佩戴，疗效显著。
2.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD早期病变局限于细小气道，闭合容积增大，肺顺应性减低。病变侵入大气道，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情发展，残气量和残气量占肺总量的百分比增加，肺泡和毛细血管大量丧失，通气和血流比例失调，换气功能发生障碍。肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。BiPAP呼吸机可应用COPD并呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，减少气管插管或气管切开的需要，从而避免有创通气带来的各种严重并发症。BiPAP明显增加肺泡通气量，防治呼吸肌疲劳，显著降低急性发作期COPD患者吸气肌肉做功［3］。肺泡通气量（VA）与二氧化碳分压（PaCO2）的关系曲线呈反抛物线型，当PaCO2>80mmHg,两者呈陡直的线性关系,VA轻微增高,PaCO2迅速降低。当PaCO2<60mmHg,VA与PaCO2的关系曲线较平坦，VA适当增加，PaCO2改善有限，在此区间，不要过度追求PaCO2的降低而增加气道压力，随着呼吸肌疲劳恢复，PaCO2将下降。徐思成等［4］研究44例COPD引起的呼吸衰竭，使用无创正压通气（NPPV）后，pH值升高，PaCO2下降，HR变慢。BiPAP用于治疗COPD呼吸衰竭，目前被推荐为一线方法，疗效肯定。
2.4 支气管哮喘 支气管哮喘的早期，支气管痉挛是可逆的，各级支气管很少有器质改变。随着疾病的发展，气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，分泌物增多，平滑肌肌层肥厚，内源性呼吸末正压（PEEPi）高，用PEEP不能使支气管扩张，反而使肺泡压力升高，患者难以接受，故急性重症支气管哮喘应及早建立人工气道［5］。曾有学者将无创正压通气（NPPV）技术应用于急性重症支气管哮喘的治疗，取得了一定临床疗效［6，7］。詹庆元［8］总结12例急性重症支气管哮喘经面罩行NPPV,早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状况，其中只有1例短期使用NPPV失败后改为有创通气，其余的使用NPPV后呼吸频率、pH值、PaCO2明显改善。笔者认为BiPAP治疗重症支气管哮喘疗效不可靠，不能作为常规应用。因为BiPAP呼吸机不能像有创通气保证气道的通畅，有时还存在人机不同步现象，不能有效排除气道分泌物。对重度哮喘早期使用BiPAP呼吸机，可提高VA,减少呼吸功，使用过程密切观察患者病情变化，无效时应及时进行有创通气。
2.5 神经中枢和呼吸肌疾患 如脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒、吉兰-巴雷综合征等诱发的呼吸衰竭，气道阻力和肺顺应性基本无变化，只要神志清醒，首选BiPAP呼吸机。
2.6 急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS是ALI发展而来，ALI是早期阶段，ARDS是晚期阶段。由于肺内或肺外严重疾病引起肺毛细血管炎症损伤，继发急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。早期轻症患者可用BiPAP呼吸机［9］。非感染性因素诱发的ARDS，如手术、骨折，短时通气后迅速改善低氧，并能较快脱机，首选BiPAP呼吸机通气。感染性因素诱发者，病情重，应及早建立人工气道。
2.7 心源性肺水肿 BiPAP呼吸机通气不仅能改善气体交换，通过左心室后负荷下降也能直接改善心功能。心功能不全时，胸腔负压显著上升。双水平气道正压通气使胸腔负压下降，左心室跨壁压、后负荷相应下降。心源性肺水肿患者神志清楚，自主呼吸强，需通气的时间短，BiPAP呼吸机通气治疗的效果好。
2.8 机械通气的撤离 BiPAP呼吸机可应用于撤机病人，即序贯机械通气。研究表明，对于2h T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，缩短ICU住院天数，提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。
3 BiPAP呼吸机的操作要点
3.1 检查呼吸机和连接管路 注意是否正常运转，更换滤网。BiPAP呼吸机的管道是单管，单管指只有一根进气管道，呼出气体从接近面罩的呼气孔或呼气阀中排出（如Vision）,通过EPAP或持续气道正压通气（CPAP）的持续气流帮助呼出气排出。当EPAP或CPAP设置过低时（<3~5 cmH2O）可能会导致呼出气体排空不完全而引起CO2重复呼吸。应用于面罩无创正压通气时都存在面罩腔增加通气死腔问题。
3.2 调整呼吸机参数 初始通气，应选择S或S/T模式，IPAP 6~8 cmH2O,EPAP 4cmH2O,使IPAP-EPAP>4cmH2O,否则应改为CPAP模式。逐渐增加IPAP。增加EPAP,则需IPAP同步增加，以保持通气压力的稳定。
3.3 连接氧气及氧流量的调节 将氧流量调整到5L/min左右，并与面罩接头相接。使患者的SaO2或PaO2达90％或60mmHg以上，否则调高氧流量。随着氧流量的不断升高，面罩内氧浓度也不断升高。若面罩密闭，其变化规律为：以2、4、6、8、10L/min的氧流量供氧时，面罩内对应的氧浓度分别为27％、34％、41％、50％、54％。可以简记为4L/min氧流量对应氧浓度为35％左右，6L/min氧流量对应氧浓度为40％左右［10］。
3.4 连接呼吸机 将管路与面罩连接。
3.5 固定面罩 将面罩与患者面部密切接触，避免漏气，使患者感觉舒适。
3.6 指导患者呼吸 指导患者用腹式呼吸。在无创通气治疗前必须向患者和家属详细解释使用的目的、意义和使用的注意事项，讲解面罩基本结构和取戴方法，要训练患者配合呼吸机先做缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。让患者了解治疗目的，增强其自尊心和战胜疾病的信心，取得患者的积极配合，消除患者的恐惧感。这样有利于提高BiPAP治疗的效果。告诉患者在需要咳痰、饮水或进食时，可以配合取下面罩，允许间歇休息。
3.7 通气时间 通气时间应尽可能长，待患者病情缓解可逐渐缩短通气时间，降低通气压力，直至脱机。
必须注意该机无监测反馈系统，长期应用者应定期做血气分析［11］。BiPAP呼吸机应用的灵活性和有效性为内科医生，甚至为患者家庭治疗提供了一种直接选择，但注意掌握其应用的适应证，了解呼吸衰竭的病理生理，在运用过程中动态观察，才是用好BiPAP呼吸机的关键。
［参考文献］
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6 刘又宁，丁杰，金桂清，等.呼吸末正压及持续气道内正压机械通气在支气管哮喘治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志，1991，14：156－158.
7 钮善福，朱蕾.危重支气管哮喘治疗体会.中华结核和呼吸杂志，1998，21：372－373.
8 詹庆元,刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志，2004，27：132-133.
9 叶任高.内科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2000,57-61.
10 张波，王蓉美，王东，等.无创正压通气治疗时的供氧研究.中华结核和呼吸杂志，2004，27：868-869.
11 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海：上海医科大学出版社，2000，38.
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