伟康呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是机械通气的常见并发症，发生率约9%-60%。近十年来对呼吸机相关性肺炎的发病机制研究有了较大的进展，认为VAP的发病主要是由于口咽部细菌繁殖和误吸导致分泌物吸入到下呼吸道，最终发生肺炎。所以，VAP的成功预防常需要做到以下几点：①减少口咽部分泌物吸入到肺。②改变存在口咽部病原体的毒性和数量。③改善机体防御功能。改善免疫能力的各种努力均已失败，且在目前，似乎不能被成功更正。口咽部微生物学对VAP的发生有较大的影响。选择性胃肠道去污染（selective decontamination of the digestive SDD）被认为对胃肠道和口咽部细菌的有清除作用，许多随机的实验研究均证明SDD的应用能使VAP的发生率从60%下降到40%，但SDD并没有广泛被应用，因为SDD可使大量耐药均出现，对改变死亡率没有好处。因此，近年来有人把研究方向定在非抗生素口腔去肟染的方法上。Deriso et al在一随机、双盲、对照实验中用洗必泰一天清洗口腔两次，使VAP发生率减少了69%，。但这个实验仅局限在心脏手术病人，对使用洗必泰后是否会产生耐药菌没有进行统计，仅引用文献说明洗必泰不会使微生物产生耐药性。目前，国内尚未见类似报道。 为了系统地评价口咽部清洗对VAP的预防作用，本实验采用随机、对照方法，对目前常用的两种口腔清洁剂（口泰、呋喃西林）在机械通气患者使用时能否降低VAP的发生率以及是否产生更多的耐药菌进行研究。材料与方法 本研究是前瞻性、随机、对照的临床实验。将入选病人随机分为口泰组（31例）、呋喃西林组（33例）和对照组（30例），分别使用不同的口腔清洁剂清洗口咽部，每天2次，对照组使用生理盐水；清洗部位包括牙齿、牙龈、颊部黏膜、舌，时间不少于1分钟。清洗前做口腔、痰细菌半定量培养和药敏试验，以后隔日再做一次，分别比较三组病人的总VAP、早期VAP和延迟发生VAP的发生率以及细菌耐药情况。分组之外，选择10例患者，选用可冲洗的气管套管人工气道，给予口泰清洗口咽部，清洗前、清洗后2小时、4小时、6小时、8小时、10小时也分别作声门下分泌物的定量培养，来了解口咽部清洗的作用机制。结 果 1. 在年龄、性别比例、APACHE评分、肺炎影响因素、人工气道类型方面均无统计学方面的差异。口泰组、呋喃西林组的总VAP发生率（61.29%,45.45%）和早期VAP的发生率（35.48%,36.36%）均低于对照组(80%和70%，P<0.05)，而口泰组和呋喃西林组相比，无统计学差异。尽管口泰组的延迟VAP（40%）要低于呋喃西林组和对照组（62.50%,75%），但三组的比较无统计学意义（P＞0.05）。 2. 三组病人的革兰氏阴性菌分布有差异（P＜0.05），革兰氏阳性菌分布无差异（P＞0.05）；病人痰培养细菌和口咽部分泌物细菌符合率高达98.91%。口泰组病人的革兰氏阴性菌前三位细菌分别是阴沟杆菌（39%）、肺炎克雷伯菌（24%）和鲍曼不动杆菌（18%），呋喃西林组病人的革兰氏阴性菌前三位细菌分别是鲍曼不动杆菌（30%）、肺炎克雷伯菌（18%）和洋葱假单胞菌（12%）；对照组病人的革兰氏阴性菌前三位细菌分别是鲍曼不动杆菌（34%）、脑膜炎黄杆菌（17%）、铜绿假单胞菌（12%）和洋葱假单胞菌（12%）。 3. 对口泰组和呋喃西林组的病人进行清洗前和清洗后4天、6天革兰氏阴性菌的耐药性耐药情况对比，结果发现耐药性均无统计学差异（P）0.05)；三组病人对主要的几种革兰氏阴性细菌（阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和脑膜炎黄杆菌）和革兰氏阳性菌的耐药率差异无统计学意义。 4. 三组病人的死亡率、呼吸机应用时间和插管时间进行比较均无差异。转归与aparge评分相关（相关系数为0.54521，P=0.0001）。 5. 口泰清洗口咽部后气道微生物的数量改变有一定的规律，清洗后4小时和6小时为最低点。结 论 使用口泰或呋喃西林清洗机械通气患者的口咽部，对早期呼吸机相关性肺炎的发生均有预防作用，且对细菌的耐药性没有影响，而两者之间效果相仿。但对疾病的愈后、机械通气时间等方面的影响尚需作进一步的研究。
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