关键词： 医疗保险 商业保险机构 洛阳
2012年10月是新农合制度实施十周年,记者从卫生部了解到,已有8.3亿农民参加了新农合。自2002年新农合制度试点开始,部分商保机构参与到新农合制度的建设中来,并不断发展、完善,逐步形成了以江苏江阴、河南洛阳、福建晋江和广东番禺为代表的商保机构参与新农合经办服务的管理运行机制,取得了医院、政府、商保机构的共赢。卫生部副部长刘谦表示,商业保险机构未来将承担起统一经办各类医疗保险的业务。
“洛阳模式”
基本医疗保障业务实行“管办分离”是符合当前国际流行的运行模式,政府职能由经办向监管的转变也是必然趋势。但在我国,保险业还处于初级发展阶段,医疗保障制度的建立作为一项民生工程,政府首先要保证这项制度的稳定运行。购买基本医疗保障服务,在当时对商业保险公司资质、管理能力、支付服务、风险控制水平没有现成评判标准的情况下,绝非一纸协议可以一签了事,需要政府、保险公司双方共同探索,是一个系统的培育和良性的发展过程。
河南洛阳市新农合试点始于2003年9月,首批试点为新安县;2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳四县(市),当时这四个县都成立专门的新农合经办机构。
“当年市政府第27次常务会议确定,将2007年新增的12个试点县区新农合补助支付业务交由我公司承办。”中国人寿洛阳公司总经理李郑华介绍,政府决定采用新农合“管办分离”模式,即由政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任的新型管理。
“政策性保险业务,要不然就别进,进了就没有退路。”中国人寿河南分公司总经理蒯同文说。他认为,保险公司探索参与医保经办服务有特有的行业优势。一是品牌优势;二是专业优势,特别是公司多年经营商业健康险积累的对医院监督管理的经验;三是成本优势,公司可以参与多项基本医保服务,而管理人员、设备、支付系统都能交叉共用;四是服务优势,公司遍布城乡的网络不仅能提供专业化服务,而且“管办分离”后,减少了人情通融赔付,在政府监管下,资金安全性更高。
据了解,洛阳市卫生局按每个参合农民每年1.1元向洛阳国寿支付管理费,洛阳国寿收取委托管理费,不承担基金风险。两年的探索实践,中国人寿在相关承办单位工作人员合理配置、参合信息录入核对、补助支付业务审核质量、对定点医院的资金结算、对乡站专管员的管理、统计报表上报、档案管理、财务管理等方面逐步达到市政府的要求。
“2008年9月,洛阳市政府将全市城镇居民医保移交我公司承办即是对公司探索实践的肯定。”洛阳公司健康部经理陈维刚表示。
“洛阳国寿在经办业务中全部采用委托管理方式,与政府签订《委托管理协议》,明确双方责任,收取委托管理费,不承担基金风险。”陈维刚介绍,在专项资金管理制度方面,如今新农合资金进入新农合专户管理,居民医保也设置了基金专户,符合财政部和监管部门对社保基金管理的要求。
“正是因为不给自己留退路,所以在接受新农合经办管理之初,我们就以高标准打造经办服务的管理平台,购买了专业的业务管理信息系统,共投入400多万元。”董伟平介绍,公司专门成立了健康保险部,目前已拥有了153人的专业人才管理队伍(不包括乡站专管员)。同时,为方便群众到基层卫生机构就医补助,洛阳国寿分别从市、县、乡三个层面设立了相关机构并实施了垂直化管理。在基层公司设立县级补助服务中心,在市、县两级定点医院设立补助服务窗口。公司还为承办县区乡镇卫生院配置计算机,并将新农合、居民基本医保与困难群众补充医疗系统统一整合,实现所承办业务的服务对象在定点医院全面直补。
目前,洛阳新农合管理系统已连接至全市261家定点医院。“我们做到了四个统一:统一网络、统一软件管理、统一审核标准、统一结算支付。”李郑华表示。
为进一步完善新农合“洛阳模式”,洛阳市政府还对有关政策做出了调整:包括调整委托管理费支付标准,由按基金规模1.5%的比例计提,改变为按参合农民每年1.1元/人计提,较新安县等4县政府自办的“新农合”运转费用低0.46元/人,调整后政府财政负担降低18.5%。同时将新农合基金由进入保险公司大账管理改为存入国有银行财政专户管理,进一步完善资金监管机制。
多方共赢
记者了解到,从目前新农合在全国的实践情况看,有政府自办和保险公司承办两种模式。
