呼吸机相关性肺炎预防措施
1 堵截外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防病院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使病院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并泛起了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务职员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务职员应强化无菌意识，特别留意以下几点。
1.1 洗手
医护职员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护职员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护职员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操纵致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
1.2 共用器械的消毒灭菌
污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%，部门与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务职员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务职员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国病院感染控制参谋委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。目前以为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但很多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水逐日至少彻底更换1次。
1.3 患者及病原体携带者的隔离
呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务职员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无前提也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部门外源性病院内病毒性肺炎的流行。
1.4 病室治理
因为患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安顿在单人监护病房，医护职员进入病房应衣帽穿着整洁；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗透风，逐日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。由于湿润是各种细菌孳生的良好环境。病院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
2.1 气道治理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防备功能的重要组成部门，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温顺湿化作用［10］。机械通气时，气流绕过大部门上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。假如湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防备功能降低，均易发生VAP。详细措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气息、性状（淡薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数目、距离时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短距离时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成部门，加以温湿化空气，减少严寒、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，负气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛流动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，轻易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器轻易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合中断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。（3）准确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为进步分泌物吸引效率，导管应在负压封闭条件下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻盈，负压适当，避免损伤黏膜［11］。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，距离时间根据患者分泌物多寡酌情把握。（4）准确操纵气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部门泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
2.2 口咽部治理
近年来有学者提出因为胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌封闭、细菌随口咽分泌物由导管附近经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而进步VAP的发生率。Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部门细菌来源于口咽部常住菌［13］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管附近用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口附近逐日换药，逐日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
2.3 控制胃内容物反流
（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简朴有效方法。
2.4 加强机体免疫防备功能，公道使用抗生素
全身或局部免疫防备功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、公道使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造前提尽早拔除插管的同时，公道使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
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