2008年，冠心病药物治疗研究领域有太多不会被时光冲刷而走的记忆。这一年，冠心病药物研究项目与往年相比更多，不少新药为攻克临床难题带来了希望；美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）均对冠心病诊疗指南进行了重要更新，其中的诊疗建议更加具有临床意义和切实可行；我国专家正在不断收集循证医学证据，制订我国的冠心病介入治疗指南……
“过去一年来，冠心病药物治疗研究领域留下的坚实脚印将对我国冠心病防治工作产生重要影响。目前，我国医务工作者亟须加强遵循这些指南进行临床实践的意识，同时结合患者的具体实际情况，使疗效得以真正改善，使患者真正获益。”首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任吕树铮教授在用了近两个小时细数2008年冠心病药物治疗领域的变化后对记者如是说。
治疗篇
抗血小板新药研究成热点
抗凝药比伐卢定优势不突出新调脂研究挑战以往观点
抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群中的作用呈多样性，部分患者在用药后不能达到足够的血小板抑制程度，产生阿司匹林或氯吡格雷抵抗，因而新型抗血小板新药研究一直是研究者关注的重点。
据吕树铮教授介绍，前不久，一项名为“TRITON-TIMI–38”的研究在ACC 2008年会上揭晓。该研究结果表明，普拉格雷（prasugrel）可使支架内血栓发生率降低52%。这表明普拉格雷是一种比氯吡格雷作用更快、更强的血小板抑制剂。但是，由于普拉格雷可增加主要出血事件，因此对年龄≥75岁、体重≥60千克、有卒中或短暂性缺血发作病史的患者，在治疗前一定要衡量其出血风险。
另一项DISPERSE2研究则检验了首个口服可逆性二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂“AZD6140”在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（ACS）中的安全性和有效性。该研究发现，该药有较氯吡格雷更强的抑制血小板作用，这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，该药显示出与氯吡格雷相似的出血风险，并且有降低心梗发生率的趋势。但是，在该研究中，AZD6140组有更多的患者出现呼吸困难和心动过缓，对此需要在进一步的研究中予以关注。一种被称为“SCH 530348”的口服蛋白酶受体激动剂的II期临床试验则显示，它可以在目前标准抗血小板方案“阿司匹林+氯吡格雷”的基础上使经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者进一步获益。另外，新血小板膜p2y12受体拮抗剂“BX667”及“BX048”在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。
发布于ACC 2008年会上的On-TIME2试验，是关于在院外接诊时即开始应用高剂量替罗非班（tirofiban）治疗能否改善急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者临床预后的研究。研究结果显示，替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落大于3毫米者的比例明显高于对照组；且该组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件发生率明显低于对照组；同时，替罗非班没有增加患者严重出血事件的发生率。这表明，对拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善其预后，且不会增加出血事件。
抗凝药比伐卢定优势不突出
在ACC 2008年会上，一项名为“ISAR-REACT 3”的临床研究吸引了众人的眼球。这一研究对比了比伐卢定（（bivalirudin）和普通肝素用作PCI辅助抗凝药物时的效果。据吕树铮教授介绍，该研究入选了4570名拟行PCI治疗、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，结果显示，比伐卢定组患者术后30天时死亡、心梗、靶血管血运重建（TVR）等联合事件的发生率与普通肝素（UFH）组相近；但该组患者住院期间严重出血事件发生率明显低于普通肝素组；相对于普通肝素，比伐卢定在减少严重心脏不良事件上并未显示出明显优势。
新调脂研究挑战以往观点
2008年，调脂治疗研究有多项进展值得关注。其中，JUPITER研究是一项评估低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常 （<130毫克/分升），但超敏C-反应蛋白 （hs-CRP）≥2毫克/分升的人群应用瑞舒伐他汀能否获益的研究。该研究共入选了17802例无心血管病史的健康受试者，计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。该研究结果显示，瑞舒伐他汀可显著降低这些健康受试者的主要心血管事件（包括死亡）的发生率。由于现行的相指南并未推荐LDL-C<130毫克/分升的患者进行他汀类药物治疗，因此该研究具有重要意义。
据吕树铮教授介绍，在所有他汀类药物研究中，关于阿托伐他汀（atorvastatin）的TNT研究的最新分析，第一次揭示了肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。而SEARCH试验的初步结果显示，与20毫克/天的辛伐他汀治疗相比，心肌梗死后的患者应用80毫克/天的辛伐他汀不能更有效地降低其不良心血管事件发生率，但却使肌病发生风险显著增加。这一结果与此前完成的同类研究的结果（如PROVE-IT/TIMI-22、TNT、A to Z等）不一致。此外，另一项名为ENHANCE的试验颇为引人注意。该研究分为辛伐他汀组（363例）和辛伐他汀-依折麦布（ezetimibe）组（357例），两组之间基础LDL-C水平无显著差异。研究结果表明，虽然两组LDL-C水平均有显著下降，但基础LDL-C水平极高患者（如杂合型家族性高胆固醇血症）采用辛伐他汀-依折麦布80/10毫克的联合治疗，其两年的平均颈动脉中层厚度与采用单独大剂量辛伐他汀80毫克治疗者相比无显著差异。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中，以及需要再血管化治疗的几率上无显著差异，不良事件发生率相似。这些结果提示：辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性尚需进一步研究验证。
指南篇
ACCP-8抗栓溶栓指南
氯吡格雷抗栓价值获得再认识
规范NSTE ACS抗栓治疗强调STEMI溶栓治疗时机2008版ESC STEMI指南
急性期患者均应给予氯吡格雷
