关键词： 靶向药 医保
昂贵的靶向治疗药物是很多恶性肿瘤患者最后的希望，但我国一直未把这些药物纳入医保报销目录。显然，昂贵的药物对于有限的医保基金来说，意味着很大的风险。
但是，随着大病医保制度的启动，靶向药物终于有了进入医保的机会。近日，江苏省人保厅公布消息，为减轻大重病患者看病负担，在国内率先通过医保三方（医保部门、医疗机构、药品供应商）谈判的方式，将一些医保外特殊常用高价药纳入医保支付范围——罗氏制药治疗乳腺癌的赫赛汀（注射用曲妥珠单抗）成为这一制度最先落地的药物。
目前，赫赛汀一个疗程的价格约为20万元，按照江苏省已经公布的谈判价格，纳入医保后，参保人员个人自付费用约在3万～4万元。
此前不久，浙江省人保厅刚刚将浙江贝达生产的盐酸埃克替尼片（商品名凯美纳）纳入该省医保支付范围，这也是国内首个被纳入省医保范围的国产靶向肿瘤治疗药物，单次使用价格约3000元。
在一些医保专家看来，尽管在全国范围内实施医保谈判仍有难度，但个别富裕省份仍有能力通过医保谈判的方式将更加昂贵的药物纳入医保支付。
人保部社保研究所医疗保险研究室主任王宗凡认为：“随着医疗保险制度改革的不断深入，其工作重心将由制度建设转向强化管理服务，发挥集团购买者的作用，为参保人员向医疗服务提供方争取质优价廉的医疗服务。因此，建立医保谈判机制并使之发挥作用已是大势所趋。”
医保谈判
由于靶向治疗费用普遍较为昂贵，很多患者因经济原因无法继续治疗。在医保不能覆盖的情况下，制药企业也与慈善机构合作建立了一些患者援助项目，但依然无法解决多数患者的实际困难。
关于推进靶向药物进入医保，中国工程院院士孙燕指出：在美国和欧盟，原创新药享受的待遇和中国大不相同，因为新药在上市之前已经历了少则5年、多则10年的动物和人体试验。一旦监管部门批准其上市，就被认为是安全可靠的，将自动进入该国的医保目录。
不过，这些年来，由于医保支付需要同时考虑财政支付能力和疾病普遍性，报销范围内多为经济实用型的国产药物，外资企业的进口药物虽然更先进高效，但由于价格昂贵，不会成为医保的主要选择。
然而，随着疾病谱的变化，一些发病率较低的疾病逐渐变得多发，如高血压、心脑血管疾病和乳腺癌等，越来越成为家庭个体和社会的共同负担，将一些疗效好的药物引入医保成为当务之急。
作为较为富裕的省份，江苏比很多地方更有能力把这类药物纳入医保的覆盖范围。该省人保厅在全国率先进行靶向药物全省统一谈判，制定《医疗保险特殊药品管理实施办法》，选择临床疗效确切、有重大创新价值、价格昂贵的特殊药品纳入医疗保险管理。特药适用于城镇职工医保和城镇居民医保参保人员，纳入门诊特定项目，城镇职工医保和城镇居民医保基金实际支付比例分别不低于医保结算价的75%和70%。
不过，就算江苏省相对富裕，完全由医保来负担相关费用，也是很难实现的。因此，针对性地开展医保谈判已经成为势在必行的首要举措。
从谈判的情况来看，医保基金很难全额支付靶向药物费用。按照江苏省定出的方案，赫赛汀进入江苏省医保目录后，参保患者靶向治疗费用将由江苏省医保基金、企业及患者个人共同承担。今后，凡江苏省内参保城镇职工和居民在定点医院选用赫赛汀治疗时，将能获得江苏省医保基金和赫赛汀乳腺癌患者援助项目的双重保障，完成一个标准治疗周期最高可减近九成的治疗费用。
大势所趋
据记者了解，虽然罗氏和江苏省人保厅并没有公布具体企业在医保之中所负担的费用比例，但是其模式也应与年初凯美纳在浙江的模式类似。
记者了解到，用于治疗非小细胞肺癌的国产靶向肿瘤治疗药物被纳入浙江省医保报销范围时，就是采取企业原有的“买赠”模式和医保报销两者结合的方式。
在进入医保之前，凯美纳也采取了类似赫赛汀、格列卫等慈善赠药的办法。凯美纳采取的是购买满5个月之后可以获得免费赠药。在前5个月付费阶段，浙江医保总体基金支付额度最高将达到6万元，其中20%的费用为个人自付，剩下的80%按照具体报销比例予以报销。
因此，罗氏此次赠药也可能与此类似，在自费阶段，由医保支付一定比例，自费阶段结束之后，患者可以按照规定从慈善机构申请赠药。
无论是江苏还是浙江，都把谈判机制作为一项新的尝试，但尚无大规模推开的计划。尽管仍在摸索，但江苏和浙江悄然打开的试行窗口传达出的政策信号已经逐渐清晰。“医保三方谈判这条路还是要走。”一位外企人士告诉本报记者：“只不过，两年前没想出完善的执行办法，摊子也不能铺得太大。现在必须拿出办法了。”
从目前来看，一些有赠药活动的靶向药物，才是最有希望进入医保的品种。“对跨国制药公司来说，一个药品价格体系的维护是很重要的，如果进医保就要直接砍掉三四成的价格，这种方式企业方面会很难协调，也不太可能接受。”某外企负责人认为，“通过一些如癌症赠药项目的对接等方式，将实际药物使用费用降低，可能是双方可以探讨的一个平衡点。”
辉瑞制药中国企业事务部总监冯丹龙也表示：“鉴于目前医保基金资源的有限性，短期内难以将这些费用较高的特殊药物纳入医保，所以需要在医疗体制改革中创新理念，调动多方社会力量对大病重病患者进行慈善救助，创建一种政府主导、多方协作、多方筹资的特药救助机制，惠及更多的患者。”
在她看来，目前最适合开展的方式就是借鉴现有成熟的患者慈善援助项目的做法和经验，整合社会各界资源，建立多方筹资的特药救助机制——政府、患者各承担部分费用、医药企业捐赠部分药物，各方合作，帮助患者减轻医疗负担。同时，在政府财政拨款和社会慈善救助以外，可以考虑引进商业医疗保险或补充大病保险等社会筹资渠道，确保特药救助机制的可持续性。
但是，这种三方结合的谈判方式并不适用于所有的疾病，很多疾病没有赠药项目可供开展，以治疗淋巴癌的创新药物美罗华为例，该产品就没有相应的赠药计划。对于这类产品，如何开展医保谈判和报销，是一个更难解决的问题。
不过，从大趋势上看，医保谈判依然是高价药进入医保的主流模式。北大医药经济研究中心研究员董朝晖指出：“要通过谈判降低药价，使价格形成的过程更加透明、科学、公正；而高价药企业通过降价换取适度的市场空间。”（生物谷Bioon.com）
