中药新药申报资料中长期毒性试验的常见问题讨论
http://www.cde.org.cn 发布时间：2003/05/29 09:40:56 AM
中药新药申报资料中长期毒性试验的常见问题讨论
审评一部药理组
药品是一种特殊商品，安全、有效、质量可控是对药品的基本要求。临床前安全性评价在新药的安全性评价中占有重要的地位。其中，长毒试验资料是临床前安全性评的主要内容，是新药审评的重点内容之一。纵观目前的中药新药申报资料，长期毒性试验资料是问题比较多的部分，是目前发补问题较多之处。因长期毒性试验研究周期长，耗资高，工作量大，难以承受重复，若因试验设计不合理而造成需重做，或进行了试验，但却不能给临床提供更多的有用信息，这样既造成很大的人力物力的浪费，亦影响了申报的速度。现对审评中发现的中药新药长毒资料常见问题进行分析讨论。
一．长期毒性试验的目的和意义
长期毒性试验是安全性评价重要内容之一，其目的是：观察反复给药情况下，实验动物对受试物出现的毒性反应，剂量毒性效应的关系，主要靶器官，毒性反应的性质和损害程度及可逆性等；实验动物能耐受的剂量范围，无毒反应的剂量、毒性反应剂量及安全剂量范围，还可了解毒性产生时间、持续时间、可能反复产生毒性反应的时间、有否迟发性毒性反应、有否蓄积毒性或耐受性等。
长毒试验资料是临床前毒性评价的主要内容，是新药审评的重点内容之一，是能否过渡至临床试验的主要依据。其结果为临床安全用药的剂量设计提供参考依据，为临床毒副反应的监护及生理生化指标监测提供依据，具体为：（1）判断受试物是否能进行临床试验；（2）预测人临床用药的可能毒性反应及其安全范围；（3）为临床初始剂量选择等提供重要的参考依据；（4）确定临床试验中的防治措施和着重观测指标。总之，长毒试验资料是判断一个药物是否有进一步开发的价值、通过权衡利弊能否过渡到临床的重要依据之一。
二、常见问题讨论
现将审评中长毒资料的常见问题进行归钠如下，主要集中在试验设计（包括试验周期、剂量设计、指标选择等）、结果分析和资料整理上。
1．试验设计方面
1．1试验周期
试验周期是长毒中至关重要的问题。试验周期设计不合理，脱离临床实际使用情况，如试验周期过短，达不到长期毒性试验的要求，这是在审评中最常见的问题，也是要求重做长毒的最主要原因之一。如某药临床试验疗程定为2个月，而仅提供了3个月的大鼠长毒试验资料，这样，试验周期则过短。
长毒试验的周期应根据临床用药的实际情况并结合主治（适应症）的特点来定。建议为：临床用药期为1周内者，可做2周；1周以上，2周以内者，应为1个月；2-4周者，应为3个月；4周以上者，大鼠应为6个月，犬应为9个月，此为最长试验周期。对功能主治有若干项者，应按临床实际用药最长疗程的功能主治来确定试验周期。对一些慢性病的治疗药，如用于高血脂、高血压、抗抑郁等类药物，在临床上可能会长期应用，应根据疾病实际所需疗程按最长试验周期提供长毒资料。有很多长毒试验的试验设计按临床研究方案制订的疗程来确定长毒试验给药时间，这是不科学的，因为临床方案中疗程的设计依据是要求在确定的疗程时间内观察到药物的有效性。如某一用于糖尿病的药物，临床方案中疗程可能设计为4周，而实际用药却可能远超过4周（可能长期使用），如仅按4周的疗程设计长毒试验则明显不妥。
1．2剂量的设计：
剂量的设计是长毒试验的关键。常见问题是：剂量设计不合理，如低剂量等于或低于药效学的有效剂量，未找出安全剂量；高剂量设计过低而未找到毒性剂量；剂量组仅设2个等等。主要原因可能是：药效学与毒理学试验分离，试验人员互不交流；不考虑有效剂量与毒性剂量之间的关系，认为高剂量做了相当于人临床剂量的50倍就可以了；未进行预试验等。
按照法规和相关技术要求，长毒试验一般应设3个剂量组。原则上，低剂量应略高于主要药效学研究的有效剂量，此剂量下应不出现毒性反应，高剂量力求动物出现明显毒性反应或个别动物死亡。在高、低剂量间应再设一中剂量组。
中药有效成分、有效部位制成的新药及中药注射剂多数来自于科研，无足够的临床应用基础，安全性显得尤为重要，这时剂量更应合理设计。有些试验常用临床拟用剂量的多少倍来进行设计，在临床前此类药物尚无相关的临床信息，拟临床人用量也是主要参照药效学试验有效剂量和毒理学试验的安全剂量来拟定的，最终推荐的临床用量尚需在临床试验完成后才能确定。故这类药物长毒试验剂量设计时主要是参考药效学试验有效剂量和急毒试验结果来确定。
高剂量组剂量设置偏低是长毒试验中最多见的问题。因一些中药复方制剂的毒性较低，而现在大多数人所参考的《中药新药药理学研究指南》上注明“高剂量组一般为拟用临床剂量的50倍以上”，根据此条很多试验将高剂量组定为临床剂量的正好50倍或稍高，而未出现任何毒性反应。但是该剂量与药效学试验中的有效剂量相比则相差倍数不大，在此种情况下，尚不能对受试物的安全性作出合理评价。目前很多申报者认为中药新药的长毒试验不应该出现任何毒性反应，这是一个误区。因长毒试验中的目的是为了找出中毒剂量、确定安全范围、寻找毒性靶器官、判断毒性的可逆性，给临床提供参考信息，故中药复方制剂长毒试验高剂量不应简单追求达到临床剂量的50倍，而应合理设计而达到长毒试验的目的。一般建议高剂量尽可能采用最大给药量或出现明显中毒甚至个别动物死亡的剂量。当然，一些具体药物会因某些原因而不一定能完全按要求进行，这时则应灵活掌握，具体问题具体分析。
低剂量组设置过高也偏离长毒试验的原则，长毒是为了考察长期给药对动物造成的影响，预测临床用药的安全性，故要求低剂量应略高于主要药效学研究的有效剂量，该剂量长期给药的毒性反应情况可基本反映其在有效剂量时的安全性，此剂量下一般应不出现毒性反应。
另外，有些试验仅设两个剂量组也不尽合理，按规范的要求应设三个剂量组。在一些情况下，高剂量组出现毒性，低剂量组虽未发现明显毒性，但因其与药效学剂量相距较近，故难以判断本品临床试验的安全性，如有一中剂量组且未出现明显毒性反应，则有利于判断其可能的安全范围。
此外，许多资料中剂量表示方法不明确，未说明剂量单位是制剂量、提取物量还是生药量。为保证资料的规范性，建议中药有效成分或有效部位以有效成分量或有效部位量mg（或g）/kg表示，中药复方类则以g生药/kg表示。在资料中，还应说明长毒试验剂量设计的依据，说明长毒试验剂量与动物药效学有效剂量及拟临床人用剂量之间的关系。
1．3指标的选择。
原则上观察指标力求全面并针对受试物特点选择相应的敏感指标。常规观察指标包括一般观察（外观体征、行为活动、皮毛、粪便、食量和体重的变化等）、血液学、血液生化学、心电图和尿液检查（大动物长毒时必做这两项）、系统尸解及病理组织学检查。现大部分试验仅检测一般要求的指标，建议除一般指标外，还应根据受试物的特点和在其他试验中已观察到的某些改变，增加相应的观察指标，指标观察全面，以使一次长毒试验的价值充分得到发挥。组织病理学检查尽量系统全面，尸检发现异常器官者要有针对性的详细检查。有些资料中仅检查心、肝、脾、肺、肾、脑等几个脏器，所检脏器过少。长毒试验设计时建议尽可能查找相关文献，找出相关信息供参考。
有很多试验忽视对凝血时间的观察。大多数试验血液学检查常常只注意红细胞计数而忽视网织红细胞的检查。事实上RBC计数反映红系造血抑制上不够灵敏，因为RBC寿命较长，而网织红细胞却是一个较敏感的指标。当对造血系统有影响时，还应进行骨髓涂片的观察。
1．4恢复期观察及动物数等
有些试验者认为在给药结束时未发现明显毒性，而不进行恢复期观察，这种试验设计明显不规范。恢复期观察的目的是为了观察毒性反应的可逆程度和可能出现的迟发性毒性反应，故应重视恢复期的观察。恢复期观察时间一般应为2—4周。
周期设计时还应注意动物数。一般啮齿类（常用大鼠）每组应为20-40只，非啮齿类（狗或猴）每组至少6只，原则是动物数应根据试验周期的长短来进行确定，必须保证试验中期、给药结束、恢复期结束应有足够的统计样本数，试验周期长者应相应增加动物数。在犬长毒试验中尤其要注意动物数是否能达到要求。
2．资料的整理和结果的分析
做完试验后，资料整理、结果分析是重要的环节，亦是问题较集中之处。审评人员是根据申报资料中所提供的信息来评价的，故申报资料应尽可能整理规范、详实、客观。有些申报资料过于简略，如无受试药物及配制方法，动物来源、仪器等，甚至结果描述也过于简单。有些资料将所有的试验结果罗列，而未将结果进行讨论。在这种情况下，审评人员不了解每个试验数据及病理读片情况，难以对试验结果下正确结论。故试验者应对试验数据和病理结果进行详细地分析，分析毒副反应的主要特点，并确定符合实际的安全剂量范围，给临床试验提供尽可能多而准确的参考信息。
在资料中应尽可能客观地分析结果，采用合适的统计方法来分析。对于统计学P值的意义要结合临床实际来考虑。要弄清统计学差异和生物学差异之间的关系，只有将两者结合起来考虑，才是客观、可信、可靠的结论。有异常变化的指标一定要如实地反映，进行详细分析，一定要用客观的态度来对待药物的安全性问题。有些申报资料将有统计学变化的指标以“均在正常范围内”一言以蔽之，描述过于简单。而且均数在正常范围内并不代表所有数据都在正常范围内，是否有正常以外的数据应予说明并加以分析。另一方面，应加强试验室动物各项生理指标的数据背景资料（data background）的积累及研究。
对实验动物的一般状况的观察是最基本、最重要的内容，有些试验中却忽视了这一点。体重是反映机体整个情况的最灵敏指标，而摄食量的变化在大多数情况下与体重的变化是一致的，且它反应更灵敏，所以必须认真计算体重和摄食量。资料中常常将雌雄大鼠的体重及摄食量合并统计，这种方法不妥；另一种情况是提供了体重数据，却未提供摄食量数据。大鼠体重、摄食量应雌雄分开统计，是因为随着时间的延长，雌雄之间的体重相差很大，摄食量也有差别，若合并统计会造成标准差很大，掩盖了事实上可能的变化。体重、摄食量应每周测定一次。有些资料中进行的体重、摄食量测定为每2周测定一次，更有甚者为每月测定一次，因动物体重尤其是大鼠体重变化较快，为更灵敏地反映变化，应每周测定一次，而且给药量要根据体重来进行调整。
另一个问题是组织病理学检查结果。有些资料仅简单地说给药结束后及恢复期各组织脏器未见明显改变，从资料中看不出具体的变化。有些资料中未提供病理检报告和病理照片，或病理照片下无相应的说明，有些病理报告无病理检查人员签名及单位签章。病理检查是由专业人士进行的，作为一份合格的申报资料，应提供详细的有病理检查人员签名及单位正式签章的病理报告，及相应的病理照片，有异常病变的照片应报送，并有相应的文字说明，在尽可能的情况下，建议提供详细的读片记录。另外，还有一个问题，有些申报资料仅报送一套彩色病理照片，而其它资料均以复印件代替，因复印件为黑白且模糊，难以分辨是否有病理变化，建议所有的资料中均有彩色病理照片。
三、结语
总之，长毒试验的研究必须科学、周到地设计，合理控制试验条件，尽量排除干扰，观察指标应力求全面并能针对新药的作用特点，突出重点，申报资料应如实反映试验情况，对试验结果作出全面科学的分析。应该注意的是，“技术要求”只是一些原则性的要求，并无具体要求，灵活性很强，在没有新的“技术指导原则”出来之前，我们只能将原“技术要求”和“研究指南”作为评价不同品种的一个重要尺度，作为研制者与审评人员达成大体上一致的沟通桥梁。但作为研制者切忌照抄照搬“技术要求”与“研究指南”，因为新药的开发是一个研究的过程。试验时应根据受试药物各自不同的特性进行研究，审评人员也会结合品种的具体情况加以综合评价。
以上讨论，仅是针对目前长毒试验资料中常见问题进行归纳分析，不尽全面，供试验单位参考，并希望各位专家及同行提出意见和建议，通过大家的共同努力，促进中药新药研究的健康发展。
