改革开放20多年来，我们在"发展是硬道理"的伟大理论指导取得了举世瞩目的成就，这种伟大成就的取得主要是因为我们成功地探索出了中国特色的社会主义市场经济道路，但是，社会主义市场经济毕竟也是市场经济，市场是一把双刃剑，它在给我们带来财富的同时，也给我们带来了问题。时至今日，中央适时提出"科学发展观"，这不仅反映出我们中央领导集体的英明和睿智，它更是历史发展的必然。所以，我想在此和同志们一起来回顾一下"中国农村医疗卫生事业发展历程"，并且希望我们能够在这份历史"沉重"之中，体会一下，树立"科学发展观"的必要。
中国农村医疗卫生事业起步于民国时期，但是真正发展是在中华人民共和国成立之后。建国后，我国农村卫生事业的发展大致可分为1949－1965年、1965－1979年、1979年至今三个阶段。建国初期，我国政府即致力于农村卫生保健网的建立和完善，到1965年就初步形成了以集体经济为依托的农村初级医疗卫生保健网，县设医院，公社设卫生院，大队（村）设卫生室。但真正大发展，是在1965－1979年，即文化大革命期间，1965年6月26日，毛泽东同志发表了名的"六·二六"讲话，"把医疗卫生工作的重点放到农村去"，此后，这个讲话在"文革"中被当作最高指示全面贯彻，合作医疗在全国农村普遍开花结果，合作医疗覆盖率超过90%。当时提出的口号是，"哪里有人，哪里就有医有药"、"小病不出村、大病不出乡"。通过这两个阶段的发展，我国农村医疗卫生事业的各项指标全面提高，解放初，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组，到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80－85％的人口享有基本医疗保健，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，中国的排名则高得多，在世界上赢得广泛的赞誉。世界卫生组织对中国农村卫生事业所取得的不凡成就给予极高评价，世界卫生组织前任总干事马勒博士，曾积极向其他发展中国家推荐中国农村卫生工作经验。
但是，1979年以后，情况就大不一样了，进入20世纪80年代，随着"家庭联产承包责任制"在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，绝大多数行政村变成"空壳村"--集体经济解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃；到1985年，农村合作医疗覆盖率陡降至5％，90年代初期全国"仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区"④，农村医疗保障制度在90％以上的农村地区成为空白。90年代初曾经有过一个转机，当时的李鹏总理代表中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作；为兑现这一承诺，政府曾力图恢复农村合作医疗制度，这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望；可惜的是，这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的"大扫荡"狭路相逢；包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建永远变成了"希望"，就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％，其他地区可以想见。1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地"积极稳妥地发展和完善合作医疗制度"，重建合作医疗制度再度形成"高潮"，但过程虽然热闹结果却并不理想，到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。卫生部1998年进行的"第二次国家卫生服务调查"结果也显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。"农民看病难"再次成了中央高层关注的问题。
为什么改革开放后，"农民看病难"就成了问题了呢，我认为，农村合作医疗的崩溃只是结果，不是原因，问题出在我们的"发展观"上，是我们在卫生资源配置的指导思想上出了问题。我认为，改革开放后，"农民看病难"是由于卫生事业过度市场化造成的。何以见得？
首先，我们看全国总体情况，进入1990年代，政府预算卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20％，且逐年下降，从1995年的17％一路下滑到2000年的14.9％；而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3％提高到60.6％，五年上涨了10个百分点；中国公民以他们人均GDP不足1000美圆的瘦弱肩膀扛起了中国卫生事业的半壁江山。在如此大力度的"市场化改革"中，农民被进一步边缘化了。
我们再来看城乡差别，1997年至2001年，全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16％左右（见表五），即20％的城市人口占用了80％的医疗资源和设施，80％的农村人口只占用了20％的医疗资源和设施； 1995年城镇居民人均医疗费用是农村居民人均医疗费用的2.6倍，到2001年就变成了3.6倍，五年中整整扩大一倍。城乡差别不仅表现在城乡居民收入水平差别上，还表现在城乡居民"生命价格"的贵贱上，而且这种城乡差别正在继续扩大。城乡"生命价格剪刀差"已经形成了。
第三个方面，我们看农民医疗费用负担情况。农村居民的医疗费用主要是个人负担的，根据卫生部1998年的统计，农村居民中的87.3％是自费医疗的（见表三）。1979年以后，政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任，农村合作医疗解体，政府对农村卫生事业投入微乎其微，1998年政府对卫生总投入是587亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16％。1991年至2000年，政府农村卫生预算支出累计只有690亿元，仅占政府卫生总预算支出的15.9％。
第四方面是，农村各级卫生机构不得不"自谋生路"了，市场化了。据《中国农村统计年鉴2002》的统计，2001年，在全国698966个村级医疗点中，集体办的占41.2％（289091个），乡医院设点办的占6.4％（44857个），而乡村医生联办或个体开业的则高达49.8％（347978个），其他形式办医的占2.6％（17040个）；也就是说，私营性质诊所的比重占到了50％。在缺乏其他资金支持情况下，这些村级诊所只能依靠广大人民群众的医疗费来维持生存，中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组1998年的调查表明，在村级机构的筹资渠道中，政府资金占3.54％，集体经济资金占14.44％，而业务收入占82.02％。接近70％的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘，乡镇医院的业务收入以卖药为主，药品收入占收入的比重平均为65.7％。
如此市场化会出现什么后果呢？后果是严重的，表现在以下几个方面：
首先是，农民已经实在看不起病了，市场不相信眼泪，农民有病而未就诊率已经由1985年的23.7％上升到1998年的33.16％，而其中63.69％的未就诊原因是因为这些农民患者经济困难，和1993年相比，经济困难原因又上升了4.9个百分点(1993年第一次全国卫生服务调查时这个比率为58.8％)。
其次是，农村居民健康水平出现下降趋势。1993年与1985年相比，我国农民的两周患病率从69.0‰提高到128.2‰，1998年这个比率则上升到了137.11‰；因病休工天数从1985年的5.4天提高到1993年的6.8天，1998年则飙升到9天；因病卧床天数从1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天；慢性病患病率从1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰，1998年虽略有下降，但仍维持在118.4‰的较高水平⑦。城乡差距也进一步扩大。根据卫生部的统计，2001年，农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍，农村儿童死亡率是城市的2倍多，城乡人口期望寿命相差近6岁(城镇75.2岁，农村69.5岁)⑤。
第三方面后果是，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，它正顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。根据上海复旦大学医学院郝模先生所做的抽样调查，高经济水平农村地区贫困户中有49.3％是因病致贫或因病返贫的，中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中，这个比例分别为20.7％和21.2％；我国现有农村贫困户比例为3.86％，2000年我国农村实有农户24149万户，国家统计局抽样调查得到的农户户均人口数是4.20人，农业部农村研究中心固定观察点得到的数据是户均4.11人，那么可以肯定我国农户户均人口数在4人左右；郝模先生的调查表明三种不同经济水平农村地区因病致贫或因病返贫农户占农村贫困户的比例是20.7-49.3％，有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查的结果是，"因病致贫"占贫困户的比例达30％，二者相权，我们可以估计出全国农村因病致贫和因病返贫农户占农村贫困户的比例大约是35％左右，按照这种方法推算（24149×3.86％×35％×4＝1305.01196），就意味着每年大约有1305万的农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。"八七"扶贫攻坚计划也只能每年使农村贫困人口减少1000多万人啊！这个数据还不足以使我们震惊吗？
第四是，我们的国际评价大不如从前了，2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，该组织得出的一个令人极为震惊的结论是，中国在"财务负担公平性"方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统"财务负担"最不公平的国家！
当然，现在中央认识到这个问题的严重，也正在为此而努力。目前正在进行新型农村合作医疗的试点工作。只是效果并不明显，问题还有待研究。
综上所述，我认为，农村医疗卫生问题的本质是"发展观"的问题，是给"农民国民待遇"的问题，是给城乡居民同等"生命价格"的问题，它不仅是经济问题，更是政治问题。
