在短短的1个多月里连续出台的多份与医改有关的重量级报告和提案掀起的全民大讨论的热浪。
冷静下来,“冷”眼回看我国医改的历史背景时发现,医疗保险制度、药品流通体制和医疗卫生体制的三医联动改革才是医改的准确内涵。在这里,我们邀请各方面的研究人士综合、理性、全面地对这三条主线的改革成果进行考量和评估。
嘉宾阵营:
我们现在实行的量入为出的医疗保险体制,其实就是一个傻瓜政策。
国家卫生部医院管理研究所副所长 陈洁
单独的医疗机构体制改革受到药品流通改革和医疗保险制度滞后的制约,所以开展三医联动是实事求是的经验。
中国医药企业管理协会执行会长 于明德
改革措施错位,许多该由市场管的地方政府仍在严格地管着,而许多应该由政府管的方面政府却没有管起来或者放弃。
中国体制改革研究会特约研究员,北京大学中国经济研究中心副主任、教授 海闻
政府行为可以保证医疗的公正性,但效率低下;市场导向可以保证医疗的高效率,但是没法保证公平。
艾力彼管理顾问有限公司总裁 中山大学岭南医药卫生经济管理研究所副所长 庄一强
评估一项改革的标准应该是可论证的,不能单以现象下结论。
美国哈佛大学公共卫生学院博士候选人 赖柏宇
三医改革成果评估不应片面化
主持人:《我国卫生事业面临的形势及改革发展展望的形势报告》、《中国医疗卫生体制改革》,接踵而来的这些报告对改革的方向都进行了审视和评判,结合三医联动的历史背景,您认为如何评估三医改革的整体成果?
陈洁:三医改革是一项系统工程,我认为国务院发展研究中心的调研报告是揭示了一些深层次的问题,但是也不能说报告就全对。我认为最重要的就是任何医疗措施、方案等等都是需要评估其有效性、安全性、积极性和伦理、社会影响来全面考核的。
于明德:一、全盘否定三医改革的做法是把问题片面化了,只看到了问题而没有看到此前三届政府的改革努力。相对于单独的医疗机构体制改革,推行三项改革联动是一种进步。医疗机构体制改革在上世纪80年代起步,越深化越发现问题,发现单独的医疗机构体制改革受到药品流通改革和医疗保险制度滞后的制约,所以开展三医联动是实事求是的经验。同样道理,现在发现了问题不表示三医改革不成功,反而是说明改革应该继续深化。二、不要轻易提出医保制度要打破城乡差别,打破所有制界限,这是不结合实际的空想。我们改革的目标历来是以较少的投入获得较高的回报,中央的财力有限,不可能都用在医疗保险上。
我们医保覆盖范围小是实际问题,城乡之间二元分割也是由经济发展水平决定的,在此国情限制之下,上届政府“低水平、广覆盖”就是一个切实可行的目标。从1998年开展城镇职工医疗保险至今已经7年,我国的医保才覆盖了城市1.5亿人口,这说明在城市覆盖医疗保险也是一件极其困难的事,所以
“建立覆盖全民的一体化”目标在现阶段肯定难以实现。还有,这个过分超前目标若正式提出的话,不单难以实现,而且会失信于民。当然,中央也不是不管农民了,而是要建立有别于城市的保险制度(即新型农村合作医疗保险)。
海闻:从目前医疗卫生行业的状况来说,我同意“基本不成功”的说法,但“不成功”的原因与报告有所不同。最初医疗卫生改革的目标并不是要提高公平性,而是希望通过改革提高医疗卫生行业的效率,加快医疗卫生行业的发展,从而解决缺医少药的问题。20年过去了,这方面大有改善,但不尽如人意。我认为这是没有很好地分清市场和政府职能的结果,改革措施错位。准确地说,改革不成功的表现为,医疗卫生行业没有得到应有的发展,却使原有的公平性和公共卫生效率下降了。
庄一强:最近发布的这些报告是第一次由政府研究部门正面评判某项改革,说明我们的政府由单一经济发展目标在向公共治理方向的转型。因为三医改革不是一个简单的医学技术问题,而是涉及医学、药学、经济学、管理学、社会学、心理学等多学科的综合性社会问题,涉及三医联动协同作用的环境,不能简单地否定或肯定评估应很慎重。
三医联动是实事求是的经验
主持人:我们既要从实践中理性地总结经验来推进下一步改革,也要审慎地定论我们目前改革的大方向是否有偏,这样才能少走弯路。对于中国的整体医药系统改革应用哪些维度来评估才比较全面、客观呢?
陈洁:不管政策将会如何改变,我认为最重要的是要有科学作为依据。我们评估的时候应看大方向,改革的目标就是要创建公平性,要让广大的人民群众的基本医疗服务得到保证。
于明德:医疗卫生机构、医药流通体制、医疗保险制度这三项改革是中央作为卫生事业改革的重要内容提出的。以大方向来评估的话,三医改革肯定正确,成绩很大,当然也还存在很多问题,需要走的路还很长。
赖柏宇:政府可从5个重点方向来评估医改革:1.财政(Finance):提供国家医疗体系费用的方式是否合理;2.支付(Payment):支付给国家医疗体系的拨款是否合理;3.规范(Regulation):政府管理国家医疗卫生体系的法规是否合理;4.组织(Organization):国家医疗卫生体系的部门架构、文化、人员结构、管理是否合理;5.行为(Behaviors):包括评估病人获得治疗的措施、专业治疗的行为、生活方式、预防医疗的措施。
源头在于支付者
主持人:再回到医疗卫生体制改革的角度看,到底市场化是下一步改革应小心避开的履辙,还是应继续加大力度推进的有效措施呢?
于明德:有人把改革的希望寄托在财政拨款上,是把方向弄混淆了。医疗卫生全部由政府包办是不可行的,改革必须是政府主导与市场机制相结合,政府管基本医疗、基层医院。政府要把公立医院管好,全额拨款,但是不可能把全国6000多家公立医院全都包起来,只能养那些基层医疗机构和一部分等级高的医院。其余的医院应走向市场,把这些营利性医院的价格和服务都放开,用市场作为政府主导的补充。医院的多元化投资是必由之路,应该说医疗一部分市场化是对的,但不能全部市场化。
海闻:改革不成功是因为市场化太严重,
还是在该引进市场的方面引进得不够,该政府干的却没尽到责任?我不同意把这些问题都简单看成是市场化的结果。这是没有很好分清市场和政府职能的结果,改革措施错位,许多该由市场管的地方政府仍在严格地管着,而许多应该由政府管的方面政府却没有管起来或者放弃了。
庄一强:医疗卫生分为公共卫生、基本医疗和非基本医疗三部分,我认为公共卫生、基本医疗应该由政府主导,非基本医疗仍由市场决定。政府行为可以保证医疗的公正性,但效率低下;市场导向可以保证医疗的高效率,但是没法保证公平。据此,纯粹的某一种导向都不对,政府包不了那么多医院,市场会趋利避害。所以不能一概否定市场化,应该在非基本医疗领域实行政府监管下的市场化,但是目前在此领域政府监管还不到位。例如部分民营医院的广告泛滥,游医问题等,这是政府管理的缺位现象。同时对公立医院的滥收费也没有监管到位,只允许公立医院免税的制度也值得探讨。
医保改革的症结所在
主持人:对于医疗保险制度改革,目前存在着哪些问题?应该怎样继续往前走呢?
陈洁:我们现在的实行的医疗保险制度没有真正的保证基本医疗,现在是根据经验来做事,没有科学依据。比如我们现在实行的量入为出的医疗保险体制,其实就是一个傻瓜政策。下一步的推进就要注意了,要从点到面的来做,不要无论城市还是城镇,甚至农村山区都一下子全部铺开。
海闻:医疗卫生是一个很特殊的行业,医患之间的信息不对称和医疗需求的无弹性是其中两个重要的特征,在医疗服务中,患者基本没有任何讨价还价甚至“用脚投票”(选择)的能力。所以,要保护患者的权利,除了政府要干预之外,通过医疗保险体系来制衡医院和医药行业也是一种选择。
例如,患者购买保险后每次看病只需支付一个固定费用,医生看病后跟保险公司结算。在收了保费后,保险公司则希望支付越少越好,利益驱动就会促使保险公司专门聘用专业技术人员来检查费用是否合理,从而使医院与保险公司逐渐形成按病种收费的标准而不敢任意开大处方做大检查。并且,买了保险的人应实行先看病、保险公司后支付的方式以约制医院的行为。而医院接受保险公司的约束是可行的,因为与保险公司的合作会给医院带来大量固定的患者,也起了为患者担保的功能。医疗保险公司的行为则通过市场竞争的方式来规范。
庄一强:三改并举,存在两个顺序,药品-医院-医保依次体现一个物流和服务流向,医保-医院-药品依次体现一个资金流向,全面的解决必须三者同时改变。医保是个源头,但现在医保改革没有达到预定目标。体现之一是覆盖面小,城市1.5亿人,农村10%人口;体现之二是没有覆盖民工、待业人员等弱势群体,导致一人有病就易出现家庭经济危机。
三医联动,源头在于支付者,它包括四个来源:医保资金,政府拨款,病人自付,商业保险,所以改革的关键在于以医疗保险为代表的支付方。现在商业保险只占1%,政府支付只惠及公费医疗者等极少数人群,最主要的支付来源于医保和自费。通过我们对十几座城市的调查,越是贫困地区病人自负比例越高,穷人的医疗压力很大。
整体步调不一致
主持人:医药流通体制改革是三医联动改革的重要部分,您如何看待这方面的协调呢?
陈洁:任何一点的改革都将会影响到整体,自然也就与流通市场密切相关。现在很多的医药企业都在说国内成本太高,国内市场没有生存空间,要向国外延伸。
于明德:我历来认为“以药养医”的机制不改,卫生体制的改革就没法向前推进。这次明确改革方向要触及到现行的医院药品加价规则和药品价格制定方式,对药品流通领域的影响将是翻天覆地的。改变了医院以药养医的现状,药价虚高才能真正被打下来。
海闻:我国药品和检查费用比例上升的特殊原因是收费政策的扭曲。大多数国家的医生诊断费医疗费手术费等是比较高的,药品和检查费的比例自然就低一些,而我们的这些费用仍被压得很低,这就人为地助长医院通过开大处方和大检查增加收入弥补其他收入的行为。
庄一强:三医联动改革涉及收费标准的双轨制问题。双轨制下,药品的定价是市场导向的,但医疗技术产品定价由计划决定,医疗保险又比较靠近计划经济。所以这三项制度是存在计划与市场并存的双轨制度。双轨制只能是一种过渡形式,将难以稳定,这在80年代以来中国物价变迁中可以得到印证。
第二个是“医药合谋”的问题,医药业合谋来牟取病人利益,药品供大于求,而医疗领域择好医院求大于供。医疗产业筹资力量有限,而需求无限。在此情况下,医生大处方是朝着对自己有利的方向发展。由于药品供过于求,所以药商会急着进医院。
下一步改革如何走
主持人:经过了对三医联动的各方面分析后,人们都非常期待一份新的、更符合国情发展的、吸取了之前改革经验的三医改革方案早日出台,对此,您认为下一步的改革如何推进呢?
陈洁:将出台的方案我认为修改重点应该在公平性、政府责任划分、基本医疗范围的确立等等,其中最重要的是经济补偿机制。而要做到这些很重要的一点是政府的信息要公开。我们现行的改革有一些不足,并不是某个单方面因素的错,所以我们需要认真地回顾,好好总结经验。再说,放眼全球也没有哪个国家有做得很好的模式让我们学习,所以我们需要自己摸索着前行。
于明德:目前,卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》,改革试点主要内容包括:坚持政府主导与引入市场机制相结合,按属地化原则,实施区域卫生规划等等。我认为卫生部提出的上述几点内容正是下一步的改革方向。
庄一强:三医联动问题中,医疗保险改革涉及经济、保险,流通体制改革涉及经济、管理,医疗机构改革涉及技术、管理,是很复杂的系统工程。过去的改革更注重于就事论事的“工具主义”,是技术取向的枝节性改革,没有顾及其它方面影响,今后的方案应在这方面多加注意。下一步,三项改革的主体可以深化为以医疗保险为代表的支付方,以药品流通为代表的医疗辅助物资,并由公共卫生、基本医疗和非基本医疗共同组成。