主题：第五届“中国经济展望论坛”
时间：2007年12月28日14：00
地点：北京大学经济研究中心万众楼
主持人章敬平：各位同学、各位来宾，网络上正在收看直播的各位网友，大家下午好！我是本场论坛的主持人，《南方周末》的记者章敬平。
这里是北京大学经济研究中心的万众楼。这里正在举行的是由北京大学中国经济研究中心发起举办的第五届“中国经济展望论坛”。
2007年，是值得回顾的一年，中国国内的发展形势和在国际上的地位都发生了新的变化，党的十七大顺利召开，为中国未来的发展明确了道路；2008年，是值得期待的一年，北京奥运会将拉开帷幕，也是北京大学建校110周年，同时我国将迎来改革开放三十周年。
在这岁末年初之际，“中国经济展望论坛”邀请了国内一流的专家学者，与大家一起来分享观察中国经济的饕餮大餐，共同为中国社会经济的发展出谋划策。
今天是第十三场论坛，也是第五届“中国经济展望论坛”的最后一场，今天论坛的主题是：医疗保障和健康战略。今天我们分四个议题展开：第一，点评医改报告；第二，评析中国医疗体制改革30年来的历史变迁；第三回顾今年医改的焦点；第四，讨论医改公共决策的形成机制。
参加这个话题讨论的嘉宾有：国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风副部长、北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授。
下面我们开始今天要讨论的第一个话题：前天下午，卫生部部长陈竺代表国务院向全国人大常委会做了关于城乡医疗改革的报告，向全国人大常委会人员报告了医改的基本思路和框架，以及下一步工作的部署。关于报告的具体内容，今天在座的二位嘉宾比我熟悉的多，在这儿我就不重复了。针对此次卫生部的医改报告，请两位老师评价一下，新的医改框架到底突破了什么样的政策趋向，表现了什么样的价值取向？女士优先。我们先请李玲老师。
李玲：各位来宾、各位网友下午好！正如主持人所说的， 12月26号，卫生部陈竺部长向全国人大常委会作了汇报，应该说千呼万唤的医改方案框架终于出来了。我觉得大家看了以后共同的感受是很振奋的，因为它提出的目标，确确实实是老百姓一直盼的，即建立覆盖全民的基本医疗保健制度，让老百姓真正享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。我觉得这是落实十七大的精神，真正实现所谓“病有所医”的一个非常好的具体措施。这个医改方案，我觉得不论从它的目标、定位，还是原则，应该说都是符合我们基本国情，是符合我们现阶段发展的情况，而且是切实可行，能够实现的。
我自己也上网看了看网友的一些评论，总体来说还是非常好的，但是有一点我觉得我得先批评一下你们媒体界，我觉得相对来说，媒体在报告医改框架方案的时候，只取了中间的一部分，比如醒目的标题，一打开网页就能看到“医改方案今天揭晓，补需方已成定局”，但是报告中明明讲的供需兼补，我不懂媒体为什么会这样报道。还有一个老百姓反映比较强烈的，就是媒体醒目地报道“（医改）要提高医疗服务价格”。其实仔细阅读这份报告，它的原话是“采取增加财政补助，适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补赏机制”。这是一连串的，调整目前公立医院被扭曲的偿付机制，但是媒体在报告新闻的时候，上面只有一条提高医疗服务价格，这一下子就给老百姓一个非常大的相反的心态，尤其考虑到现在各种价格都在上涨。所以我觉得可能如何正确的解读医改方案，切切实实的领会它的精神，也许是媒体和我们学者都要进一步努力的。
葛延风：我同意李玲教授的基本判断，我觉得陈竺部长这次在全国人大常委会上所做的报告，应该说从目标到手段，以及改革的方式和方法都讲的比较清楚了。从目标上，就是立足于人人享有基本卫生保健，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度；在具体的手段上，很核心的一点就是要强化政府责任，尤其是要强化政府的投入责任，当然还有政府的规划、监管等等责任。此外非常重要的一点，就是在整个医疗卫生体制当中，服务体系的影响是非常大的，这也是过去一段时间争论点比较大的问题，也就是医疗卫生服务体系怎么建、怎么走的问题。我觉得陈部长在报告中明确地讲了，要坚持医疗卫生服务机构，特别是公立机构的公益性。
主持人章敬平：从我们新闻界的工作特点来说，喜欢把一些比较复杂的问题，或者说我们不太明白的问题简单化。对陈部长的报告，我想请两位老师，按照你们心目当中理想的报告应该是怎么样的，根据这个标准，以我们学生的惯常思维打一个分。
李玲：能不能采用优良中差这样的打分方式？（笑）（主持人：（笑）好的，那样可能更方便和科学些。）我觉得应该达到优秀。现在只是一个框架报告，其实我们更期待它有更细则的，因为他的报告后面也讲到了要有配套的可操作性的（细则方案）。我觉得就目前来说，医改必须坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，只要能够真正落实这个，我们就一定能做好这件事，一定能使人人享有基本医疗服务。但是相对来说，我们还是要有配套的手段，所以操作性方案非常重要。对这个方案我可能还是有一点点的疑问的，就是我们的目标、我们现在要做的事，在国家这个层面上应由谁来最终负责任，这也应当在操作方案里面提出来的。另外，医改报告里面谈到监管，我认为对于监督管理体制的改革首先可能要有一个顶层的设计，就是最终是问谁的职，即在国务院以下由谁来具体牵头，来把各方面的工作统筹起来。这个医改报告其实是比较全面的，考虑到了保障方向，医疗服务的提供方向，同时还包括配套的药品政策，人才培养机制等等，那么谁来统筹呢？因为报告中也特别提到要统筹兼顾，我觉得可能在最后操作的层次上，可能“大部制”是值得探索的，但是在目前的框架图里面好像没有看到这个字眼。
主持人章敬平：关于李老师谈及的这个问题，葛老师有什么看法？
葛延风：在这个问题上我跟李老师没有什么分歧，从我们目前看到的陈部长的讲话，我认为大方向是正确的，而且对于很多问题确实是抓住了当前问题的核心。但是，有大的方向正确，或者说大的方案正确，并不意味着我们的医改一下子就能够迅速的走向一个非常健康的道路，因为这个医疗卫生体制改革涉及的领域非常广，涉及的利益群体非常多，而且很多东西需要非常细致的、操作性的东西，只有把一系列的细致的、操作性的东西做好了，才能保证你的医疗体制沿着正确的方向往前发展。总体来讲，以后还有很多很多的事情要做，并不是出台这样一个报告就可以了。
主持人章敬平：出台任何一个报告总是要表达一定的价值取向，那么请问李老师，您认为这个报告它体现了什么样的价值取向；同时，葛老师是国务院发展研究中心的，我们也想请问葛老师从政策层面来看该报告体现了怎样的政策趋向？
葛延风：能不能把问题问的更加具体一点？
主持人章敬平：比方说像社会体制改革或者医疗体制改革中，它是不是更注重公平或者是效率，或者是全民医保，又或者是城乡之间有没有一个优先、或者差别的问题，我是从这样的层面考虑，就是它反映了一种怎样的价值取向和政策趋向的？
葛延风：先从远一点谈，前一段时间刚刚闭幕的十七大，总书记在十七大的报告里面，非常关注民生问题，关注社会建设，这个大家可能都关注到了。而关注民生、关注社会建设的一个核心点，就是要强调社会公平、正义，我觉得这次陈部长代表医改工作小组所做的这样一个报告，也体现了这样的一种思想。比如说强调覆盖城乡，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，让人人享有基本医疗卫生服务，这本身就是对于社会公平和正义的一种追求。
李玲：我同意葛部长的观点，我觉得价值取向这个词我们现在有多种定义，我想我们应该回归的是我们社会主义的价值取向，这也是十七大报告里面提出的核心价值观的问题。其实十七大报告里面有很好的阐述，就是发展依靠人民、发展为了人民、发展成果由人民共享。我觉得如果我们从这个角度来看我们的医改报告，它是反映了这个价值取向的。确确实实，这个是以为人民服务为宗旨，而且特别强调是强化政府的责任和投入，那么从某种程度上来说，政府要承担为全体人民提供基本医疗保障的责任。
主持人章敬平：我们这些新闻媒体，包括一般的公众往往都喜欢大白话，喜欢概念，我们能不能从这个报告中看出一些简单的概念性的名词，比方说全民医保？
李玲：全民医保这是一个什么概念？我们说医保会提到医疗保险，医疗保障，还有医疗服务，这些都是不同的概念。如报告里面所讲的，最终的目标就是着眼于人人享有基本医疗卫生服务，所以你可以说是全民医疗。
主持人章敬平：在前一段时间，新闻媒体的一些朋友在聚会的时候，大家往往会讨论为什么医改方案迟迟不出台？到底什么时候出台？大家都想，（政府）会不会在年终的时候有一个交代，或者两会之前？对这个时间问题大家有很多的猜测。而我们的猜测刚刚结束，前天报告就出来了，刚好选择这个时间，同时也是本年度即将结束的最后几天。那么在这样的一个时间点来看，就是陈部长代表国务院去全国人大常委会做这样的一个报告来看，在你们二位看来，是一种例行的官方活动，是在时间上的一种偶然巧合，还是一种特意的安排？或者说在年底的时候给老百姓一种心理上的抚慰？从你们二位所掌握的信息，和你们个人所做的预判来看（这个问题）。
葛延风：我觉得是这样的，成熟了就能出来，不成熟想挑时间也挑不出来。因为医疗卫生体制改革，像刚才谈到的，涉及了很多的利益主体，医生、患者、政府，包括其他相关的，药品生产，生产流通企业等等。中央政府内部负责医疗卫生的，或者说跟医疗卫生事业有关的部门也有很多，要想在这些部门之间，在不同的利益群体之间逐步达到一个基本共识并不是很容易的事情，所以这也是为什么从年初国务院成立医改工作协调小组到现在，这么长时间大家千呼万唤却一直等不出来的很重要原因，也就是（医改工作协调小组）需要听各方面的意见；到现在，各个方面的意见基本达成一致了，自然就出来了，所以我不太认为好像有什么刻意安排，非得在这个时候出。
李玲：我也同意部长的意见，我觉得医改，其实从整个医改政策的讨论，我们政府这次是采取了非常公开的形式。我想没有任何一个国家，包括美国，全国医改方案是在全球范围征集方案的。而麦肯锡、国际卫生组织和世界银行都参与了中国医改方案的制定，这种公开程度可见一斑。另外，发改委在网站上公开，这样就有一个公开的网页让全国人民都可以为医改柬言。这是一个非常公开的征集大家意见的形式，虽然时间确实是花的比较久，但是这么巨大的一个公共政策，我觉得还是慎重一点比较好。所以从花的时间比较多也可以看出我们政府在这项公共政策上是非常重视的，同时也是非常认真的。陈部长在这次报告里面也讲到，医改是一个社会系统工程。我想正像刚才葛部长讲过的，其实我们也不能指望医改方案一出来，马上就有天翻地覆的变化。医改将会是永远的话题，也是永远的改革。
主持人章敬平：我们新闻媒体前一段时间一直比较关心的一个问题，就是在钓鱼台举行会议的时候，说有八个单位和机构向国务院分别提供了医改报告的一些初步设想，而当时官方的基本态度，仅仅是一个参考而已，不代表哪个方案会成为最终的选择性方案。那个时候，大家的基本观点认为，学者之间的争论基本上已经告一段落了；接下来，在最终讨论方案出台之前，（政府）会讨论与这个方案相关联的中央各部委之间如何进行公共权利的划分。当时社会上也有很多的议论，认为中央部委之间会有一些相互之间权利上的分工，利益之间的博弈。从目前我们的框架方案来看，二位认为，这个方案体现了相关中央部委的一些什么主张？这份框架报告，能够表明他们在这些问题上有哪些分歧，又在哪些问题上达成了广泛共识？而且在你们认为，国家相关部委之间怎么样分配公共领域的这些权利才是合理的也是合适的？
葛延风：你这个问题讲实话很难回答。因为最后陈部长在人代会上的发言，讲的就是下一步改革的基本方向，并没有说在某些事情上或这样或那样，所以讲的观点都是一致的，而且前后逻辑也是一致的，很难说哪些部委有什么不一样的主张，至少从这里面是看不出来的。
主持人章敬平：从媒体简单化的思维来看，医改报告对相关的各部委来说，是根本上解决两个问题，一个是分钱的问题，一个是分权的问题。钱的问题就是在供方和需方如何分配；权利的话，就是像财政部、卫生部，还有涉及到农业部这样的各个部委之间，到底权利之间怎么划分。我个人认为，任何一项社会政策都牵涉到很多的部委。而这种权利的划分本身不是一件坏事，也不是一种负面的评价。
葛延风：我明白你的意思，因为到最后这个方案要实施，一定要有不同层级政府以及同一层级政府内部的不同部门共同参与。比方说，A部门负责的同B部门负责的肯定是有区别的，这是肯定需要明确分工以及相互协作的，但是仅就目前所提供的这样一个报告，还涉及不到那个层面的事情。
李玲：我认为医改的过程也是我们政府行政部门改革的过程，因为这要求行政管理部门的配套，就是和我们的医改目标和方向应该相对称。大家也知道各部门之间确实有不同的利益冲突，或者说责权利划分不清楚的地方，就像大家流传的“国家利益部门化，部门利益个人化，个人利益货币化”。那么我想这次改革，如前面所说的，是以为人民服务为宗旨，所以我想，可能各行政部门的改革要考虑如何把这个激励机制变成是以国家的利益和人民的利益为其主要利益，而逐渐淡化部门的利益，从而能够形成一个合力，真正为老百姓干事。
主持人章敬平：前一阶段两位老师都分别点评了医改报告。在进入下一议题之前，我想请问两位老师对这个报告的点评还有什么要补充的吗？
李玲：我补充一点，这个报告非常多可圈可点的，但是还有可以改进的地方，就是创新程度还不够。在这个报告里，一个原则是立足中国现实，立足中国国情，这当然就有创新的性质；但是我觉得中国这么一个庞大的医改工程，我们不可能照搬任何现有的模式或者现有的理论，我觉得应该充分的鼓励创新。本身我们国家现在就提倡创新是发展战略，这个创新我觉得不仅仅是产品、技术这些方面的创新，应该包括制度的创新，因为医改本身是建立一个全民医疗保障的基本制度，我觉得我们的制度也要创新。我个人在底层，尤其在中国西部省份的调查中，发现各地方有很多创新的东西，我觉得我们应该在下一步医改的具体操作层次上，考虑如何能够总结各地正在创新的医改操作的这些经验，然后要走出我们中国人自己的路，医改才能最后成功。
葛延风：我同意李玲教授的观点，另外，我觉得是这样的，陈部长的报告毕竟只是在人代会上的一个报告，还不是报告的全文，有一些东西可能还要等这个报告全文出来以后再看。
主持人章敬平：那么我们进入今天下午讨论的第二个小议题，就是请今天的两位嘉宾，为我们评析一下中国医疗体制改革30年来的历史变迁。前年夏天，葛部长供职的国务院发展研究中心有一个报告，报告的中心思想就是中国目前的医疗体制改革基本上是不成功的，评析的是2005年这样一个时间点。那么我和别人讨论的时候，一些上年纪的老师，他们一再反复提起计划经济时代的医疗体制改革，让人感觉到他们是在怀念过去的岁月。让大家想起30年前的一部电影，我本人没有看过，是有一个电影叫《春苗》，里面有一个扎的小辫子的年轻的赤脚医生，这种形象让大家对计划经济时代有很多的怀念，对当时的医疗体制给予非常多的一种（正面）评价；反过来映射到在05年前后，他们对中国目前的，所谓以市场化为导向的医疗体制是持抨击态度的。如果我们现在就以陈部长在12月26号到全国人大常委会做医改框架性报告的这个时间为终点，上述到30年前，请两位老师结合自己治学的经历和个人生活的经历，给大家谈一下对这些问题有什么个人感悟，或者做一个历史性的回顾，或者是产生的一些感慨。此外，你们是学者，站在学者理性的角度，对这一段医疗体制改革的断代史做一翻概括和评述。有请李玲老师。
李玲：明年是中国改革开放30年，所以我想我们利用这个论坛来回顾一下中国医改30年确确实实非常有意义。谈到中国医改30年，可以把这个背景放大一点，全球1978年在阿拉木图召开了一个非常重要的会议，“Health for All人人享有健康”就是当时在那个会议上发起的。当时那个会议的背景，实际上正是总结中国医疗卫生体制的经验，把中国推为模式，讨论如何解决基本医疗服务，它叫“primary care”，即创造适合国情且能为全民提供基本医疗服务这么一个模式。可以说，从78年到现在的30年，世界各国的医疗卫生体制都发生了很大变化，应该说都是在往好的方向走。很多国家都是学中国当时的经验，而在中国经验的基础上，他们又探索到适合他们本国国情的，比如泰国、墨西哥、印度都取得了好的进展，大家可以看一看，78年时全球医疗卫生的绩效和当时的情况，同今天已经不是一个水准。而中国恰恰是逆流而动，走了另外一条路。从78年到今天中国走的路跟经济体制改革联系在一起，所以我们的医改实际上是经济改革的一个部分，所以如果把我们的医改分成几段来看，从78年改革以后到90年代初，基本上当时中国的改革就是放权让利，就是政府也不管住你了，医院到市场上找钱吧。这个放权让利，在农村是成功的，对应的是当时的情况；而今30年后又有一个不同的评价。 “放权让利”调动了当时农民的积极性，对当时的企业有一定收效。但是医疗是有它的特殊性的，我们当时把医院当作一般的企业，让他去市场上找钱。辨证来看，结合当时，就是70年代末、80年代初，中国医院的问题是住院难、手术难，也就是我们的医疗资源不够，也许这种放权让利的手段，确确实实调动了医生、医院的积极性，也调动了社会资源进入医疗领域，确实是缓解了当时社会存在的住院难、手术难的问题。但是，如果现在我们回头来总结当时的经验教训的话，我们在放权让利的同时，没有对医疗卫生的特殊性有充分的认识，而且没有配套的措施，也就是说把权和利让给了医院，让给了医生以后，（政府）没有配套的措施来监督管理，这就必定会走到极端，就会走到一个物极必反的程度。所以我觉得这是应该记得的教训。
90年代以后，大家也知道，是我们经济改革深化的过程，同时也是我们医改深化的过程。首先是94年财政分税制度改革，这其实对中国的医疗有巨大的影响，因为分税制以后，事权、财权划分以后，公共卫生的责任、基本医疗的责任都是到地方政府，而我们地方政府的财政收入是完全不一样的，所以势必加大了我们医疗的不公平性。另外， 90年代以后，地方政府的激励指标是非常强烈的，是以GDP来考核业绩。所以地方政府应该说都没有太大的积极性来管他们的医疗卫生，所以非常极端的例子，比如在我们下面调查的，问一个县的县长，他能把他那个县有多少牛、多少羊，哪怕有多少鸡都如数家珍的告诉你，因为是算在GDP里面的；但是他不知道有多少人，人的健康状况如何，发病率等等，这些数据他都不知道。所以在90年代以后，在这种考核指标下医疗是进一步放松，而且也涉及到比较核心的产权改革，因为90年代是整个国有企业的产权改革，所以不可避免的医院也由有很多产权改革，所以就有很多地方政府把医院处置掉，这弊端我就不详谈了。但是任何事物都是有两个方面的，一些地方的尝试也为其他地方的改革提供了非常好的可借鉴的经验。
如果我们回头看30年医改的转折点，应该是03年SARS爆发。这给我们的政府和老百姓都是一次警告，就是仅仅抓经济是远远不行的，经济社会发展是联系在一起的。03年同时也是新一任政府的登台，他们开始扭转了我们过去的发展观，所以03年是中国的医改的一个转折点。到现在我们的医改方案出来了，应该说我们正在吸取从建国49年到现在正反两个方面的经验和教训，思考如何真正创造中国特色的医疗改革模式，让老百姓获利。
葛延风：过去经常有人问我，（为什么总）批评中国前些年医疗卫生体制的变革，难道没有看见我们现在医院的大楼越盖越高，医院的设备越来越好吗？如果我们单纯从技术指标来看，现在要比改革开放前，或者改革开放初期不知道要好多少。过去很多看不了的病，现在都能看了，过去很多做不了的检查现在都能做了。如果单从技术上，确实我们的成就极其巨大；但是对一个国家和社会来讲，衡量一个国家和一个社会的医疗卫生制度是好是坏，或者说是往好的方向变还是往差的方向变了，我觉得最核心的指标只能是两个，一个是公平性，一个是绩效。
公平性就是说如果整个技术水平提高了，却只有少数人能够享用，而大部分的老百姓跟这个高技术层面的东西无关，显然这个制度是有问题的；另外要考虑健康绩效，也就是说在既定投入下所获得的全民健康结果的改善程度。改革开放初期，我们GDP总量很低，比如80年，全社会卫生总费用占GDP的比重很低，只有3％左右，但是我们当时的基本健康指标，比如平均预期寿命、婴儿死亡率等等数据已经达到了中等发达国家的水平，改革开放以来，我们的GDP增长是全世界有目共睹的，我们是最快的，同时，我们卫生总费用占GDP比重的增长速度，也几乎是可比国家当中最快的。但是，我们一些基本健康指标的改善程度却是在可比国家当中是比较慢的，甚至是最慢的。那么这就是说我们花了很多的钱，并没有实现一个很好的国民健康结果。如果按这两个指标来看我们确实有问题，至于为什么出问题？简单来说，我同意李玲教授刚才的判断。我觉得这些年，我们是以经济建设为主导，在医疗卫生领域，也就是说不宜市场化的领域也完全放开了，像办企业一样办医院，像抓经济一样抓医疗卫生。医疗卫生本身是一个公益性的事业，但是我们却想着如何通过医疗卫生去挣钱去创造财富，显然方向是有问题的。所以这也是为什么陈部长在讲话里面明确提出，医疗卫生事业坚持公益性、公益目标。至少从最近这几年的情况来看，我们认真的总结了，像李玲教授讲的，正反两面的经验和教训，开始扭转过去一些不良的倾向，往好的方向发展。
李玲：补充一下，刚才葛部长讲的非常好。其实我们在医疗领域一直混淆了两个概念：宏观效率和微观效率。在医疗领域，它的宏观效率和微观效率是不一样的，这从中国过去30年的经验和教训，包括美国的（经验和教训）都可以看出。比如美国的微观效率非常高，它的医疗技术水平引领世界，（医疗卫生支出）占GDP的比重也是最高的：16％。但它的宏观效率不高。那么怎么来定义宏观效率和微观效率呢？效率就是整个社会如何用最小的投入达到最好的健康绩效。微观效率实际上是医院和医生医疗机构这个层次，我们现在医院是以他的利润体现他的微观效率，就是也就是说如何以最小的成本得到最大的收入。在很多领域，微观效率和宏观效率是一致的，比如一般的消费品领域，微观和宏观的效率是一致的；但在医疗不是的，不见得多吃药，多做手术，多住院人的健康绩效就高。所以现在，如果从医院来说，微观效率非常高，医院的发展速度巨快。真正的发展是自90年代以后，短短的十几年内，我们现在医院的硬件绝对都是世界一流的，甚至是超过世界一流水准的，美国以及欧洲的很多的医院都达不到我们现在的硬件水平。但是，确确实实我们的宏观效率不够：我们用了最多的钱没有能够为最多的人提供服务；我们看一个病很贵，投入了很多的资源，而且来造出很多病来，病越看越多，最终没有能够改善我们的健康绩效，我想这个是我们应该要注意的问题。
主持人章敬平：其实我们过去在南方周末或者其他的媒体当中，好象也看到李老师把刚才的观点阐述过，葛部长在其他的一些发言场合说过。从我们新闻媒体和一般网友认知的角度，我们对这种非常严谨和理性的学术思维和体系接受起来还是有障碍的，所以想请李老师，结合自己的个人成长经历，从学者和生活经历当中，把有意思的印象、印记同这样的观点联系起来，让我们比较浅白的接受。李玲老师本人有在美国读书和教书的经历，所以我想你肯定在很多问题上有很多反差，同时人生有很多的经验，那么这些经
