继药物发霉、窜改有效期、未经注册、非法包装之后，本港公营医院再发生药物事故，油麻地马会诊所证实派出过期咳药水、港岛玛丽医院注射用瓶装净水实际分量多于卷标分量三成。月内六宗事故，反映本港药物安全及公营医疗药物供应体制存在严重漏洞，已到了令人难以容忍的地步。
事态的严重性已不容置疑。就以最新两宗事故为例，过期咳药水虽然不会如发霉“别嘌醇”般“命”，但最少对患者的病情无帮助或只有很小的帮助，而且可能因拖延治疗而并发其它呼吸系统疾病，所谓“唔止得咳”，后果是可大可小的。
医药用瓶装净水分量与卷标不符，情况就更严重，净水用于稀释药物，分量不符随时可能影响药效，有医生就指出如果用稀释过度的麻醉药去替病人开刀，可能手术未完病人已苏醒。
对此，卫生署署长林秉恩强调“良心制药”，此说无疑是正确的，但近日出事的有欧化、万辉、琪宝、源辉以及生产净水的日本“大塚”等多间不同药厂和药物进口贸易公司，而且都是“大户”，那难道他们的老板全都是“冇良心一族”吗？可见“良心”也者，只能是对制药业或其它正当业者的基本要求，但不是解决问题、不出事故的有效良方。
在事故不断之下，当局宣布成立药物检讨委员会，就药物生产安全、经营批发以至法例罚则等进行全面检讨，需时约九个月；与此同时，卫生署亦透露今年五月份将会聘请外国专家来港，协助完善“良好药品生产”即GMP认证制度。
成立专责委会和聘请外国专家，无疑都有其作用和必要；但是，眼前多宗药物安全事故，问题到底出在哪里里？根源又在什么地方？如果医卫当局自己不先弄清事实、找出原因，恐怕再请更多的外国专家顾问，效果也只能是事倍功半、隔靴搔痒而已。
事实是，如发霉“别嘌醇”导致最少六名病人丧生的事件，初步查明原因是欧化药厂将已经混合淀粉的药物材料在二十五度室温下放置了四、五天才拿去“打丸”，以致材料长出了毛霉菌。此一事实，即食物或药物在室温下长时间放置会长出霉菌，是“牛头角顺嫂”都会懂得的日常生活常识，如此又需要劳动到外国专家顾问才能解决吗？如果欧化药厂有严格的生产准则和良好管理，已混合的药物材料必须存放在低温之下、而且不得超过若干个小时，则发霉的事件就不会发生。
在这个过程中，如果卫生署人员能经常到厂巡视，作出严格要求，确保药物及制药材料都存放在恰当的温度和时间之内，则事故庶几也可以避免。如今是“欧化”发霉材料照用、卫署巡查人员似乎也并无所见，如此病人也就只能自叹“倒霉”而已。
看来，提高工作责任心和服务市民的信念，是改善施政和做好工作的根本；药物安全制度需要进一步完善，但首先需要的是医卫当局改变工作观念和作风，切实的下去加强检查、监督，而不是“收文件”了事。（生物谷Bioon.com）
