以参与社会保障体系建设、经办政府委托的医保项目为突出亮点的新医改“湛江模式”,今年上半年向全国范围进一步推广,试点取得了新突破。
来自中国人保集团旗下中国人保健康的数据显示,今年上半年,该公司累计承保政府委托业务320个项目,同比增长66.70%;实现保费收入22.55亿元,同比增长60.39%;服务人群达到4340万人,同比增长67.67%;覆盖范围进一步扩大至24个省(自治区、直辖市、计划单列市)的107个地市;政府委托业务的市场份额达到52.99%,高于第二位30.16个百分点,处于绝对领先的位置。
在北京,新医改“湛江模式”在今年启动了第一例试点。2011年1月12日,北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司就新农合“共保联办”项目达成一致,签订合作协议并启动运行,这是北京市首次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理。
像全国很多地区一样,平谷区政府开始引入商业保险机制参与原本由政府一手打造的社会医疗保障体系建设,按照双方的构想,通过试点为北京市其他地区的社会医疗保障体系建设探索出一条适宜的发展模式,促进北京市城乡居民公共服务均等化和城乡一体化建设。
“湛江模式”正在走向全国,政企双方的牵手合作,能否将政府支持的优势转化为企业现实的生产力?市场正在拭目以待。但有一点可以肯定,在一个地区能够率先引入商业保险机制参与由地方政府统揽的社保项目,首先是实现了观念上的破冰。眼下,越来越多的地方政府迈出了观念破冰的“第一步”。
平谷的选择
2010年,北京市平谷区参加新农合的人数为22.9万人,参合率达到99.6%,筹资总额约1.2亿元,但新农合基金已经开始超支了。这一超支并不打紧,但根据新农合的历史赔付数据,平谷区医疗费用年增长率已经达到15%以上,在筹资标准不变的前提下,预计2011年平谷区新农合基金超支将进一步加大,这将给平谷区政府带来很大的财政负担。
根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,政府的意向非常明确,鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。
在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下,新医改“湛江模式”获得了认同和肯定。为有效提升新农合的管理服务水平,增强新农合的抗风险能力,北京市平谷区政府在与中国人保健康充分沟通的基础上,结合平谷区实际,最终决定引入商保合作,参与当地新农合事务的管理和服务,合作期限为五年。
“该项目的签约,在北京市开创了商业保险开展政府委托业务的两个‘第一次’:第一次以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险;第一次以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。”中国人保健康北京分公司主持工作的副总经理黄立兵介绍说。
根据试点要求,平谷区新农合“共保联办”项目以“不降低参合农民保障水平”为前提,合作双方须坚守“政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作”的原则。
目前,北京市平谷区新农合基本医疗基金总额为1.2亿元,项目承保后,中国人保健康将承接50%的基金总额,为北京市平谷区22万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务,并承担50%的基本医疗赔款。
根据中国人保健康“湛江模式”的试点经验,商业保险市场机制的引入,能够在一定程度上控制新农合基金的不合理支出。在平谷区试点项目上,中国人保健康同样配备了专业的审核人员、信息分析人员和医学专家等,与平谷区农管中心建立起单证审核、驻院代表、医疗巡查队伍,力求将管理与服务接口前置到定点医院;以“社保通”系统为基础,实现平谷区目前5家二级医院、18家乡镇卫生院、130余家村级卫生服务站的信息化全覆盖,包括医院信息系统、移动远程巡查系统等,消除手工处方和手工报销,加强了诊疗过程中的前置监控管理。
诊疗风险可控
“通过对平谷区区内各级定点医院、部分社区卫生服务站的调研,包括对现有数据的分析,基金超支的主要原因除了筹资水平偏低外,同时与诊疗环节的管理机制相对薄弱有关,这一问题可以通过机制优化、加强管理等手段解决。”黄立兵对记者称。
一直以来,参保人员在各大医疗机构的诊疗环节,社保管理机构及商业保险公司难以介入,医疗风险相对集中并且难以管控。为此,中国人保健康总公司及北京分公司提供专项经费,帮助平谷区新农合信息系统改造升级,在原有的基础上实现乡镇级卫生院及社区卫生服务站网络的全覆盖。
“手工处方和手工报销的消除,将进一步提高报销的时效性和准确性,加强对诊疗数据的监控和分析,有助于定期调研平谷区新农合定点医疗机构的诊疗情况。”黄立兵对记者称。
据统计,平谷区参合农民约为23万人,中国人保健康根据工作需要组建了一支驻院代表队伍,主要从事政策宣传、案件审核、医院巡查、数据分析等工作,以达到提升服务水平、加强管理、减少不合理医疗费用支出的目的。其中,由中国人保健康负责驻院代表的招聘、培训及管理,并承担这一人力成本,平谷区政府则对驻院代表的工作进行监督监察和考核评估。
“主要通过抽调专业人员和招聘高素质医疗人员这两种方式组建驻院代表,目前已有17人到岗,均为临床、护理等医疗相关专业人员,其中不乏医学博士、硕士,主任医师、主治医师等具备中高级专业职称的约占40%,其余专业人员也将于近期到位。”黄立兵介绍说。
数据显示,自“平谷新农合共保联办办公室”成立以来,双方共同组成的服务队伍加大了单证审核、现场调查的工作强度,单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件,区内医院住院病人做到应查尽查。公司每月向平谷区农村合作医疗管理中心上报新农合的赔付清单报表,每季度提交新农合运行情况的分析报告,基金的使用情况、成本的投入情况、驻院巡查情况和信息平台的使用情况,以确保运行机制的公平、公正、合理。
上半年,中国人保健康在全国各地的试点中,联合办公的普及率接近95%,这为“病前健康管理、病中诊疗监控和病后赔付核查”的“三位一体”医疗风险控制机制的有效落实奠定了基础。
贵在“可持续”
新医改方案正式实施以来,政府委托商业保险机构经办社保项目的试点,在全国诸多地区铺开,业务覆盖面正在不断拓宽。各大参与试点的保险公司进一步深化与政府相关部门的合作,立足于已有的业务项目积极拓展政府委托业务的范围,如补充工伤保险、自费医疗补充保险等新型业务。
在云南,中国人保健康在成功经办11个地州城镇职工大额补充医疗保险的基础上,又积极协助政府研究制定城镇居民补充医疗保险方案,目前已经与昆明、红河、楚雄等13个州市就开展城镇居民大病补充医疗保险签订了合作协议或达成合作意向。
在江苏,中国人保健康逐步形成了以城镇职工社保补充业务为核心、以自费医疗补充保险为特色的政府委托业务发展模式;中国人保健康天津分公司参与天津市“全民意外”保障工程,为天津300多万城乡居民提供意外和意外医疗保障;大连分公司则成功开拓补充工伤保险业务,实现了政府委托业务在此领域“零的突破”。
另一组数据则显示,经办业务呈现出可持续发展的态势。今年上半年,中国人保健康续保的216个政府委托业务项目中,85%的项目实现了续保条件的优化,其中云南、山东、江苏、河北分公司高赔付项目的续保条件全部得到优化。
在“湛江模式”的引领下,一系列以集中讲授、实践体验、专题研讨为特色的培训课程,提升了各地试点分公司参与政府委托业务的专业化管理技能。与此同时,许多地方政府以欢迎、主动的姿态积极寻求与商业保险公司的合作。上半年,中国人保健康经办的政府委托业务新增项目104个,同比增加了48个。
在提升专业化管理技能的过程中,健康管理手段一并被积极采纳,以期降低疾病发生率。记者在采访中获悉,目前,中国人保健康北京分公司正在积极与平谷区卫生局、疾控中心等相关部门研讨,并已启动部分健康管理项目,以共同推动平谷区参合农民的健康促进计划,降低参合农民的疾病发生率,达到整体控制新农合基金增长过快的目的。（生物谷Bioon.com）
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