【摘要】 目的：探讨提高空气灌肠整复小儿肠套叠成功率的相关措施。方法：对135例肠套叠进行空气灌肠，一次注气未能整复的进行间歇注气、辅助手法按摩或肌注654－2 5mg后20～30min后再次整复。结果：本组135例中一次注气成功整复75例（55.5％），进行间歇性注气、辅助手法按摩或肌注654－2后成功整复48例（35.5％），不能整复12例（9％）。结论： 一次注气未能成功整复，采用间歇注气、辅助手法按摩或肌注654－2可大大提高肠套叠成功率。
【关键词】 肠套叠； 儿 童； 空气灌肠
Clinical Study of Improving the Success Rate of Reducing the
Children’s Intussuception with Air Enema
XIE Pin-chao, YE Wen-qin, LIANG Quan-hai, et al
（Xinhui People's Hospital of Jiangmen City, Guangdong Jiangmen 529100，China）
Abstract： Objective： To study the measure of improving the success rate of reducing the children’s intussuception with air enema. Methods：135 cases, couldn’t reduce in one time, were reduced again 20～30 minutes after by intermittent insufflation, massage with hands or intramuscular injection with 654-2 5mg. Results： Of 135 cases, reduction a shot 75 patients (55.5%),reduction again after intermittent insufflation , massage with hands or intramuscular injection with 654-2 48 patients (35.5%), failure reduction 12 patients(9%). Conclusion： The success rate of reducing intussuception may be improved greatly with treatment by intermittent insufflation, exert by massage with hands or intramuscular injection with 654-2 if failing in reduction a shot.
Key words： Intussuception; Children; Air enema
肠套叠是指一段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠管。由于肠系膜血管受压，肠管供血障碍导致肠壁淤血、水肿、坏死乃至发生休克、死亡。如能及时治疗，患儿康复较快。空气灌肠是目前主要的诊断和治疗方法。收集我院2001年至2007年间空气灌肠整复小儿急性肠套叠135例，现总结如下。
1 临床资料
135例中男性87例，女性48例，男：女比例为1.81：1，年龄3月至4岁，平均15个月。发病时间2～71h，平均17h。临床症状主要表现为：阵发性哭闹（121例），果酱样大便（85例），腹部包块（96例），低热（16例），1例合并先天性心脏病法乐氏四联症。
2 治疗方法
使用北京CB－201型遥控灌肠器和今健
3 结 果
注气压力由低逐渐升高，压力升至约14.6kPa，70例在此压力下套头直接通过回盲瓣区成功复位，5例在接近16kPa压力下套头直接通过回盲瓣区成功复位， 60例套头受阻于回盲瓣区（图1、2），经间歇注气、辅助手法按摩成功复位27例，肌注654－2 20～30min后再次注气成功复位21例；12例未能成功复位，其中1例严重肠梗阻（图3），确诊为肠套叠后应即手术治疗。成功复位标准为：套入部类圆形软组织肿块影套头消失，突然大量气体进入小肠（图4），患儿安静，临床症状及体征消失。成功复位后，回盲瓣区水肿（图4），类似肠套叠套头，应注意鉴别。本组整复率达91％，对成功复位者留院观察2～3d，除1例24h内复套外，其余无不良反应及并发症。12例未能成功复位手术证实回结型7例，回回结型4例，回结结型1例。12例均见套鞘粘连紧，其中2例距回盲瓣10cm末段回肠见15cm长肠坏死，1例末段回肠距回盲瓣5cm见一3.0×2.0cm肿大淋巴结，其余9例套叠处肠管肿胀变紫，用热纱布湿敷肠管，肠系膜根部用1%普鲁卡因封闭后肠管变红，蠕动良好。
4 讨 论
目前，肠套叠治疗可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗有超声监视下生理盐水灌肠复位和透视下空气灌肠复位。空气灌肠复位具有安全、清洁，效果好等优点而作为治疗首先。空气灌肠大力推广后，小儿急性肠套叠整复适应症范围相应扩大。发病时间、套叠部位深浅、套叠类型不同等情况对禁忌症可作为参考，没有决定性意义［1］ 。禁忌症只限于肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、重度脱水、休克、临床出现中毒症状等。
4.1 关于选择整复压力：整复压力过小，达不到复位目的，如果压力过大又易出现肠管破裂并发症，在复位过程中掌握好适当的压力是能否成功整复的关键。整复压力选择应根据患者病程长短、便血颜色、套头远近和全身状况而定，压力由低至高。研究表明，压力达到26.6kPa时健康肠管不会破裂［1］。但发生肠套叠后，套叠部位的肠管由于局部血液循环障碍，产生局部充血、水肿，甚至局部肠管坏死改变，致使肠管承受压力能力降低。传统整复压力用8～16kPa，根据佘亚雄经验［2］，整复空气压力控制在8～14.6kPa为适当。本组75例控制在14.6kPa以下压力套头直接通过回盲瓣区成功复位。一般情况下，发病时间越短，使用整复压力可越高，如果患儿全身情况较好，发病时间在5h以下，无血便，无肠坏死等，采用中等压力无效时，可将压力提高至16kPa，本组5例在接近16kPa压力时而成功整复。值得注意的是使用高压不能持续时间过长，灌肠器要有预防超高压装置，以免压力过高发生肠管破裂。发病时间超过24h，血便较多或较早出现血便等均不适用高压整复。复位压力不要过于保守，选择一般情况好，发病时间短的患者，适当增加复位压力是提高整复率手段之一，但压力不要超过16kPa，以免出现严重后果。
4.2 关于间歇注气、辅助手法按摩脱套：在整个整复过程中，套头最难通过回盲瓣区。由于回盲瓣口较结肠横径要小，加上套入部充血、水肿，所以套头通过回盲瓣口困难。当套头受阻于回盲瓣区时，经一次注气套头未能通过回盲瓣，拔除Foley氏管与灌肠机连接处，经Foley氏管将肠管内气体放出，用手平放于套头上方腹壁轻压按摩，每次约3min，间歇进行2～3次，以改善局部肠管血液循环，缓解套入部痉挛状态，减少脱套阻力。然后再次注气，在保持肠腔内一定压力下，以一手深压套头内侧固定套头，一手压迫套头前端朝其退缩方向缓慢推动，推动时两手用力［3］。推压手法力度要适当、轻柔，且缓慢推动，以免损伤套头。本组27例经间歇注气、辅助手法按摩成功整复。
4.3 关于使用解痉药物 在整复肠套叠过程中可使用解痉药654－2，654－2是胆碱能神经阻滞药，能对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，肌注654－2后20～30min，肠管张力降低，套入部肠管痉挛状态得以缓解，大大减少脱套阻力；另外，可解除痉挛、缓解疼痛，患儿显得安静、合作，降低腹压，从而提高肠套叠整复率。本组21例套头受阻于回盲瓣区，整复过程中肌注654－2 5mg后20～30min再次注气获得成功整复。但对于发病时间大于24h的中晚期患儿应避免使用，因这时应用可能是促使肠穿孔的一个诱因［4］。应根据具体情况，决定是否使用解痉药。如果患儿哭闹较明显，一般情况好，发病时间在24h以内，无血便或血便较少者可使用解痉药。
4.4 关于全麻下空气灌肠整复：全麻下空气灌肠复位不仅可提高整复率，而且可降低复位压力及缩短复位时间［5］。静脉全麻药可改善肠壁血液循环，缓解套叠处肠管水肿和痉挛，患儿安静，腹压降低，从而大大提高整复率。因需要麻醉科、外科、放射科等多个科室配合下进行，本组未有在全麻下行空气灌肠整复病例，在这方面缺乏经验。
4.5 空气灌肠整复失败分析：肠套叠空气灌肠整复失败因素较多，常见因素有复杂型肠套叠，套鞘与套入部肠管粘连或套叠段肠管器质性病变。本组未能整复12例手术见套鞘与套入部肠管有不同程度粘连。在复位过程中，如果套头退缩缓慢，多提示套鞘与套入部肠管粘连；如果在中等压力下，套头停留在原来位置而不退缩，更加明确套鞘与套入部肠管粘连。套头较大，呈花环状，多提示为回回结型、回结结型或套叠段肠管合并有器质性病变的复杂型肠套叠，较难整复。出现以上情况，如果经多次间歇注气均未能整复，不要强行空气灌肠复位，应选择手术治疗，以免延误病情，发生肠坏死，失去最佳手术时机。
总之，肠套叠空气灌肠整复，只要选择适当的整复压力，辅助正确的手法按摩或必要时使用解痉药物提高肠套叠整复率是可行的。
【参考文献】
［１］ 刘立炜. 小儿肠套叠非手术疗法的现代观［Ｊ］. 影像诊断与介入放射学，1992,1：70．
［２］ 佘亚雄. 肠套叠［M］.上海科学技术出版社，1961.2-150．
［３］ 黄剑涛，朱长耀，曾志宏. 小儿肠套叠空气灌肠手法辅助复位探讨［Ｊ］. 实用医技杂志，2006,13（20）：3642-3643．
［４］ 吴正宇，王兴华，严三萍，等. 氯胺酮麻醉下空气整复治疗难复性肠套叠［Ｊ］. 实用诊断与治疗杂志，2007,21（12）：959-960．
［５］ 潘恒，刁胜林. 全麻下空气灌肠治疗小儿急性肠套叠［Ｊ］. 山西医科大学学报，1998,29（3）：266-267．
