脊柱侧凸伴不完全截瘫的治疗
脊柱侧凸畸形不仅影响人们的体态美造成心肺功能障碍,更严重的是可并发双下肢瘫痪,给治疗带来困难。如截瘫治疗不当可留有永久性残废。尤以先天性畸形并有截瘫的比例较大,约占11%,说明先天性脊柱侧凸是引起不全截瘫的一个主要原因。而且神经症状的发生,多在生长迅速的青少年期,半椎体畸形多是主要因素,此类患者常伴有明显的后凸畸形,多在60度以上。有些患者在出现神经症状之前,常有轻微外伤史或推拿、牵引史。所以在诊治先天性脊柱侧凸时,必须要考虑到半椎体所致的脊柱侧凸具有脊髓受压潜在的危险,由于青春期或青春前期脊柱迅速生长,畸形的程度不断加重,如此时未得到及时积极地正确治疗,常可导致神经症状的产生,尤以后凸畸形明显者为甚。半椎体所致的脊柱畸形,常形成一个向后向侧方锐利的角度,脊髓受压与脊髓在畸形处被过度伸牵有关,脊髓造影时也往往发现畸形凹侧部位梗阻,如遭受轻微外伤或外力,无论使畸形稍有加大或受到伸牵,均可造成脊髓受压,引起不同程度的神经症状或截瘫。特别是脊柱半椎体畸形伴有后凸明显者具有较大潜在脊髓受压的危险性,对这类侧凸畸形应及时早期矫形融合,避免其他形式的治疗。
对于脊柱侧凸并有截瘫的病例的手术治疗,首先要求通过手术达到脊髓有效的减压,其次是同时或二期达到脊柱畸形矫正和融合的目的。因此这类病例常需行两次手术。采用三种手术方法进行脊髓减压。一为经胸或经胸腹联合切口行前路松解,半椎体大部分切除及矫形支撑植骨术。二为后路脊柱前外侧脊髓减压术。根据术前造影切除椎管变窄或梗阻部位的相应于畸形椎体的椎弓根进人椎管,切除突入椎管的椎体后缘,使脊髓前移达到减压。三为椎板切除脊髓减压术,采用后路切除椎板行脊髓减压,可根据需要切除小关节、椎弓或畸形椎体后缘,显露受压脊髓的全长,使脊髓得到充分的侧方移位,减低脊髓的伸牵,达到减压目的。在选择手术方法时,除考虑手术者的习惯及其对何种手术掌握熟练程度外,主要应根据患者的年龄、临床体征、术前脊髓造影情况、椎体及附件畸形程度等来决定。如经胸或经胸腹联合切口行前路松解术,此手术方法主要适于年幼患者,畸形的可塑性较好,由半椎体造成的后凸畸形,在术前脊柱过伸位的侧位X线相上可得到较明显的自行矫正,说明后凸畸形经前方松解后容易得到满意的矫正。此外脊髓造影时造影剂在畸形部位通过缓慢或变窄或梗阻,并不影响对此手术方法的选择。因后凸畸形得到一定矫正后,减轻脊髓在畸形部位的伸#??锏郊跹埂?BR>经后路脊柱前外侧减压术主要适用于畸形椎体后缘突入椎管造成的不全截瘫。因此只有切除畸形椎体相应的椎弓根,并切除突入椎管的椎体后缘,使脊髓前移才能达到减压。脊髓造影显示凹侧有梗阻,凸侧造影剂呈线状通过。手术特自凹侧行前外侧减压。
椎板切除脊髓减压术适用于节段较长的畸形或肋骨横突、椎板及附件皆有明显畸形者,或自前路、前外侧进入椎管有困难者可行椎板切除脊髓减压术,使受累脊髓的全长容易得到显露,使脊髓可得到充分的侧方移位,减低脊髓的伸牵,达到减压目的。在做椎板切除脊髓减压术及前路减压术时应注意以下问题:椎板切除脊髓减压术中,往往不单是切除椎板,常需切除凹侧的椎弓根、横突、肋骨后段,以达到脊髓向侧方移位,从而消除脊髓的受压及伸牵。有时为了脊髓移位,还需切断凸侧的数根脊神经。但应牢记胸椎4及腰椎1处的脊髓段为血液供给贫乏区,故在此区不宜做脊神经切断术,以免伴随的血管断离影响脊髓血液的供给。同样在腰骶椎及颈椎5到胸椎1的神经根也不能切断,因是支配肢体的神经。
前路松解减压术中,选择在侧凸凸侧开胸,切除的肋骨为相应要切除的畸形椎体上方的一根。节段血管应细心结扎切断,不用电灼,不可靠且有损伤由椎间孔进人脊髓的滋养血管的危险。按Winter技术,要将半椎体或畸形椎体全部切除,直达后纵韧带,并切除后纵韧带显露硬膜。作者认为畸形处椎体或半椎体不必全切除,可留下靠椎管的部分,这可对脊髓起保护作用,又不致影响撑开减压效果。但畸形椎上、下椎间盘应全部切除。术中以撑开器撑开椎间间隙时,应由助手用手推压患者背部后凸处,在撑开下植入2~3段肋骨(或腓骨、髂骨块)支撑,再以碎骨填人间隙,通过支撑植骨,后凸畸形有所矫正,后方脊髓也得到减压。作者认为有效地脊髓减压是治疗脊柱侧凸并发不全截瘫的关键。因这类病例治疗的主要问题是最大限度地恢复脊髓功能。脊髓减压是通过切除前方或侧后方压向脊髓的骨质,有时切开硬膜或通过前路松解,支撑植骨,减小后凸畸形使脊髓受压得到有效的缓解。临床证明受压脊髓得到充分减压后,截瘫一定会有恢复。
1949年McKenzie及Dewar复习文献后描述了四十二例脊柱侧凸并不全截瘫经椎板切除减压术,部分合并切开硬膜的方法治疗,只有15例取得好的效果,其中5例截瘫得到恢复,说明仅行椎板切除及切开硬膜的方法,对伴有脊髓受压的脊柱畸形是不能解除对脊髓的压迫。切除了椎板,使后方稳定性受到影响,反而促使侧凸畸形加重。
脊髓减压后进行畸形矫正及固定术,可采用一期前路植骨固定,一期或二期哈氏撑开及加压系统、Luque棍、CD或TSRH等矫形固定植骨融合。作者认为分两期前后路减压及融合,可获得牢固稳定和融合,而单纯的后路减压及融合,稳定性不如前者。 Winter等认为后凸超过60度而不作前后融合,不可能获得牢固的融合。仅后路融合假关节形成可高达41%,前后路融合则为8%,而且前后路融合获得平均38度的矫正效果,仅后路融合平均矫正21度。鉴于先天性脊柱侧凸伴发不全截瘫者后凸畸形均较严重,因此作者认为应优先选择分期前、后路减压及融合方法治疗这类患者。