医院内感染控制管理制度
增强病院传染办理，有用预防和控制病院传染，保障医疗平安，提高医疗质量。
二、适用局限
各临床、医技科室。
三、职责
1.病院传染控制科(专职职员,下同)的次要职责:
(1)根据国家和本区域卫生行政部门有关病院传染管理的法例、尺度，拟定全院病院感染控制规划、工作
规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章轨制，经核准后，具体组织实施、监视和评价。
(2)负责全院各级各类职员预防、控制医院感染常识与技术手段的培训、稽核。
(3)负责截至医院感染发病情形的监测，定期对医院环境卫生教、消毒、灭菌结果结束监视、监测、及时
汇总、阐发监测成果，发现题目问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染风行、爆发进行调查阐发，提出控制措施，并组织实施。
(5)列入药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章轨制，并到场监视实施。
(6)对购入消毒药械、一次性操纵医疗卫生用品进行审核，对其储存、利用及用后处置惩罚进行监视。
(7)及时向主管指导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院传送。
2.临床科室建树医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士构成，在科主任指导下
开展工作。其次要职责是：
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采纳有效措施，下落本科室医院感染发病率；发现有医院感染
风行趋向时，及时陈说医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)监视检查本科室抗感染药物利用情形。
(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
(5)督促本科室人员施行无菌操作技术、消毒隔离制度。
(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生教管理。
3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:
(1)严厉履行无菌技术操纵规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)掌握抗感染药物临床合理应用本则，做到合理使用。
(3)掌握医院感染诊断尺度。
(4)发现医院感染病例，及时送病本教检修及药敏尝试，查找感染源、感染路子，控制舒展，积极医治患
者，如实填表敷陈；发现有医院感染流行趋向时，及时敷陈感染管理科，并协助调查。发现法定感染病，按《
感染病防治法》的规定敷陈。
(5)列入预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操纵，预防锐器刺伤。
四、工作法式模范
1.医院感染散发的敷陈与控制
( 1)当呈现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监
控小组负责人讲述，并于24小时内填表申报医院感染管理科。
(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染本因，采纳有
效控制措施。
(3)确诊为传梁病的医院感染，按《感染病防治法》的有关规定申报和控制。
2.医院感染流行、爆发的申报与控制
(1)医院感染流行、爆发的陈诉
①呈现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内陈诉主管院长和医务科，并传递相干部门。
②经调查证实呈现医院感染流行时，医院应于24小时内陈诉本地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行
政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为感染病的医院感染，按《流行症防治法》的有关规定进行报告。
(2)呈现医院感染流行或暴发趋势时，应采纳下列控制措施：
①临床科室必需及时查找原因，协助调查和履行控制措施。②医院感染控制科必需及时进行流行病教调查
处置惩罚，根基步骤为：
A.证明流行或暴发。对怀疑得了同类感染的病例进行确诊，计较其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病
房积年医院感染普通发病率程度，则证实有流行或暴发。
B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源教检查
。
C.查找引发感染的因素。对感染患者及四周人群进行具体流行病学调查。
D.制定和组织落实有效的控制措施。包孕对患者作恰当医治，进行正确的消毒处置惩罚，必要时隔离患者
甚至暂停接收新患者。
E.阐发调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时候分布进行描述；阐明流行或暴发的原因，猜测可能
的感染源、感染途径或感染因素，连络尝试室检查成果和接纳控制措施的效果综合做出判断。
F.写出调查报告，总结阅历，制定防范措施。
③主管院长接到报告，应及时组织相干部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力
、物力和财力方面予以担保。
④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地域或本院同类潜伏危险因素进行调查并采取相应控制
措施。
⑤确诊为流行症的医院感染，按《流行症防治法》的有关规定进行管理。
3.消毒灭菌与隔离
(1)医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的器
具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去净化，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌；非凡是感染患者用
过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处
置惩罚。
(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具
及物品、各类穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精
细仪器、人工移动物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选
用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
(3)化学灭菌或消毒，可根据差别情形划分选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了
解消毒剂的性能、传染感动、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时留意有效浓度，并定期监测。
替换灭菌剂时，必须洞棵于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
(4)甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也
不成用于无菌物品的留存。甲醛不宜用于空气的消毒。
(5)一连使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿热箱的湿化器等器材，必须逐日消毒，用毕
终末消毒，干燥留存。湿化液应用灭菌水。
(6)手部皮肤的洁净和消毒应到达以下要求：
①洗手配备：
a.病房及各诊疗科室设有活动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。
b.番笕应连结洁净、干燥。
c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应连结清洁、干燥，逐日消毒。 d.不便于洗手时，可用
快速手消毒剂。
②洗手指征：
a.接触患者前后，特殊是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操纵前后。
b.进行无菌技术操纵前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染
性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。
c.接触血液、体液和被净化的物品后。
d.脱手套后。
③洗手方法：
用清洁剂瘸碌揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10～15秒钟，然后用活动水
洗净。
④手消毒指征：
a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
b.接触血液、体液和被污染的物品后。
c.接触特殊感染病原体后。
⑤手消毒方法：
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